下腔靜脈濾器植入及溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成

【摘要】 目的 探討下腔靜脈濾器植入及溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法 12例急性下肢深靜脈血栓形成患者，先于DSA下行下腔靜脈濾器植入，后在監測下經患肢足背靜脈加壓推注尿激酶進行溶栓治療。治療過程中及結束時，以靜脈通暢度評分、靜脈通暢改善率及健患肢周徑差指標評價療效，并于出院半年后隨訪。結果 12例患者下腔靜脈濾器全部置放成功，12例患者溶栓后復查多普勒超聲顯示，靜脈通暢度差異有統計學意義（P<0.01），靜脈通暢改善率（48.58±15.02）%；健、患側肢體大、小腿平均周徑差差異有統計學意義（P<0.01）；治療過程中無肺栓塞發生。11例患者取得隨訪，隨訪時間6～18（平均12）個月。濾器無移位，未發生肺栓塞。多普勒超聲檢查，靜脈通暢度改善，差異有統計學意義（P<0.01），靜脈通暢改善率為（61.89±13.56）%。結論 下腔靜脈濾器植入及溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成安全有效?！娟P鍵詞】 深靜脈血栓形成； 下腔靜脈濾器； 尿激酶； 肺栓塞 深靜脈血栓（DVT），尤其是下肢靜脈血栓為臨床常見病，血栓脫落可產生肺動脈栓塞（PE），大的血栓脫落可導致肺動脈主要分支阻塞而危及生命。植入下腔靜脈濾器已被證明是一種安全、有效的預防措施^［1］。2009年10月～2011年12月，本院為12例急性下肢深靜脈血栓形成患者植入下腔靜脈濾器，同時給予溶栓治療，收到較好的效果。現報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2009年10月～2011年12月，本科收治急性下肢DVT患者12例。其中男5例，女7例，平均年齡56.7歲（39～68歲）。左下肢8例，右下肢4例，發病時間為1～14 d。臨床表現為肢體腫脹、疼痛、水腫和淺靜脈擴張等下肢急性深靜脈阻塞癥狀。12例均經下肢靜脈多普勒超聲證實DVT，其中全下肢DVT 7例， 局部DVT形成5例。1.2 方法 所有患者在下腔靜脈濾器植入前，都沒有進行溶栓治療。11例為經健側股靜脈植入下腔靜脈濾器。具體方法：常規消毒，局麻后，于DSA監視下經健側股靜脈Seldinger穿刺，成功后進行逆行下肢深靜脈造影，再次明確DVT診斷，判斷靜脈血栓病變程度。然后行雙側腎靜脈造影確認腎靜脈通暢，并標記腎靜脈開口部位。造影顯示髂總靜脈分叉的水平，行下腔靜脈造影，并測量其寬度。根據造影情況，選擇大小適宜的濾器和釋放系統，植入濾器定位釋放系統，于腎靜脈開口以下1.5 cm左右釋放下腔靜脈濾器，植入后行下腔靜脈造影復查，觀察血流情況。其余1例經股靜脈穿刺后，造影時發現健側股靜脈有附壁血栓形成，為避免手術操作中出現血栓脫落導致肺栓塞，改為經頸內靜脈植入下腔靜脈濾器。術畢拔管，穿刺點加壓包扎，攝腰椎正側位片觀察濾器位置及形態。術后采用患側淺靜脈法進行尿激酶靜脈溶栓治療。具體如下：建立與DVT同側的足背靜脈通道，持續加壓推注尿激酶進行溶栓治療，每次20～50萬U尿激酶稀釋液100 ml，2次/d，共7～10 d。靜注尿激酶時于踝關節上方10 cm處用止血帶結扎下肢淺靜脈，每次持續10 min或待患者感脹痛時松開，脹痛緩解后扎止血帶繼續推注，以增加深靜脈藥物濃度。溶栓治療時需動態監測血凝情況。每次溶栓后監測血漿纖維蛋白原（Fg），血漿凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）。根據監測結果決定尿激酶用量。溶栓同時需嚴密檢測生命體征，仔細觀察有無皮下出血點，禁止刷牙，進流質，保持大便通暢，以防黏膜出血。溶栓同時，予低分子肝素針5000 IU皮下注射，每12小時一次，連續7 d。隨后口服華法令抗凝，持續6個月以上?？刂芇T較正常參照延長1.5～2.5倍，INR在1.8～2.5。治療過程中及治療結束時測量健、患側肢體大腿、小腿最粗處周徑差，并行患肢多普勒超聲檢查，以判斷療效。靜脈通暢度評估參考Porter和Moneta^［2］提出的標準。方法如下：靜脈通暢度評分，患肢每段靜脈（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈）完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分。靜脈通暢改善度（溶栓前靜脈通暢度評分-溶栓后靜脈通暢度評分）/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。1.3 統計學處理 采用SAS 6.12統計軟件包進行統計學處理，治療前后健患側大、小腿周徑差采用均數±標準差（x±s）表示，用配對t檢驗分析；治療前后靜脈通暢度評分差異采用符號秩和wilcoxon檢驗分析。P<0.05表示差異有統計學意義。2 結果全部12例患者溶栓治療后，癥狀均得到明顯改善?；贾[程度減輕100%。溶栓前后的健、患側大、小腿周徑差差異有統計學意義（P<0.01）（見表1）。依據靜脈多普勒超聲檢查，溶栓后靜脈通暢度顯著改善，差異有統計學意義（P<0.01），溶栓后靜脈通暢度改善率（48.58±15.02）%。表1 12例患者溶栓前后的健、患側肢體周徑差（x±s，cm） 注：溶栓前后比較，P<0.01完成隨訪11例，失訪1例，隨訪率91.67%。隨訪時間為6～18個月，平均12個月。末次隨訪時，健、患側肢體大腿周徑差及小腿周徑差差異有統計學意義（P<0.01）（見表2）。末次隨訪時，行靜脈多普勒超聲檢查，觀察各節段深靜脈通暢情況。末次隨訪與溶栓前比較，靜脈通暢度顯著改善，差異有統計學意義（P<0.01），末次隨訪時靜脈通暢度改善率為（61.89±13.56）%。隨訪11例，無溶栓及下腔靜脈濾器相關并發癥發生，無肺動脈栓塞發生。表2 11例溶栓前及末次隨訪時健、患側肢體周徑差比較（x±s，cm） 注：末次隨訪與溶栓前比較，P<0.013 討論肺栓塞是急性下肢深靜脈血栓形成的嚴重并發癥^［3］。William^［4］報道，46%～60%的肺動脈栓塞與肢體靜脈血栓有關。Eicheter于1968年首先在臨床上采用下腔靜脈濾器的置入來防止下肢深靜脈血栓引起致命性肺栓塞，從而降低了它的發生。Decousus^［5］對400例下肢深靜脈血栓形成患者，隨機分組放置下腔靜脈濾器的前瞻性研究發現，未放置下腔靜脈濾器的患者，80%的死亡率與肺栓塞有關，而放置下腔靜脈濾器患者，死亡率與肺栓塞無關。Shull等^［6］認為DVT患者病變易遷延不愈，可發展成靜脈潰瘍，嚴重者致跛行。溶栓是治療DVT的有效手段，由于溶栓本身可造成血栓脫落，導致PTE^［7］，因此在預防PTE的基礎上進行溶栓治療才較為安全。在嚴格掌握適應證的同時，對符合下腔靜脈濾器植入適應證的患者，應盡早放置下腔靜脈濾器預防PTE，特別是致死性大塊PTE的發生^［8］。本研究12例DVT溶栓后無PTE發生，11例患者取得隨訪，濾器無移位，未發生肺栓塞。說明IVCF植入后行溶栓治療比較安全。在IVCF的選擇上，臨時濾器適用于短的急性血栓，如已明確為全下肢的或長段血栓，則宜選用永久性濾器^{［9，10］}。總之，在嚴格掌握適應證的前提下，行下腔靜脈濾器植入后行尿激酶溶栓治療DVT，安全有效，并可以有效預防DVT患者中致命性PTE 的發生。參 考 文 獻［1］ 袁德全，俞同福，吳飛云，等.肺動脈栓塞病因分析.臨床醫學，2008，28（10）:77-79.［2］ Porter JM， Moneta GL.International consensus committee on chronic venous disease. Reporting standards in venous disease: an update.J Vasc Surg， 1995，21: 635-645.［4］ William， Simon. Current status of pulmonary thromboembolic disease: Pathophysiology， diagnosis， prevention and treatment. Ame H J， 1992，103: 239-259.［5］ Decousus H， Leizorovics A， Parent F， et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med，1998， 338:409-415.［6］ ShulI KC， Nicolaides AN， Femandes J， et al. Significance of popliteal reflux in relation to ambulatory venous pressure and ulceration. Arch Surg，1979，114: 1304-1306.［7］ 顏紅兵，李洪.濾器植入結合溶栓/抗凝預防肺動脈栓塞的長期隨訪結果.中國介入心臟病學雜志，2004，12（2）:71-73.［8］ Schleich JM， Morla O， Laurent M， et al. Long-term followup of percutaneous vena cava filters: a prospective study in 100 consecutive patients. Eur J Vasc Endvasc Surg， 2001， 21:450-457.［9］ 石紅建，黃優華，滕皋軍.下腔靜脈過濾器的臨床應用及進展.介入放射學雜志，2008，19（1）:70-74.［10］ 任征.動脈取栓術與介入溶栓治療急性下肢動脈栓塞療效比較.中國現代醫生，2010，48（33）:195-196.（收稿日期：2011-06-30）（本文編輯：車艷）