閉合復位經皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折

【摘要】 目的 總結閉合復位經皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折的方法及療效。方法 2002年1月～2008年10月，采用閉合復合，在“C”型臂X線機透視下經皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折46例，僅對其中隨訪資料完整的38例患者進行分析。結果 38例平均隨訪16個月（10～25個月）。肘關節功能按Flynn標準進行評定，優15例，良19例，可3例，差1例，優良率為89.5%。所有骨折在術后3～4周愈合，無固定失效，隨訪期間無一例發生Volkmann攣縮、肘內翻畸形。結論 閉合復位經皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折手術時間短、軟組織損傷小、固定可靠、住院時間短、取針簡便，而且可以避免肘內翻和前臂Volkmann攣縮并發癥，肘關節功能恢復滿意。【關鍵詞】 肱骨骨折； 骨折固定術； 外科手術； 閉合復位Closed reduction percutaneous needle treatment completely shift on the humerus fractures condyle PENG Shi-ming. Yucai Hospital of Chengdu，Chengdu 610083，China【Abstract】 Objective To analyse the methods and results of close reposition dermal acupuncture internal fixation supracoudylar fracture of humerus.Methods Fourty-six patients with supracoudylar fracture of humerus were done close reposition dermal acupuncture internal fixation under c-armed x-medical equipment. 38 patients who accepted follow-up examination were involved in the study.Results The average follow-up time were 16 months （10-25 months） in the 38 patients. The elbow function was recorded according to Flynn standard. The results of the 38 patients involved 15 great， 19 good， 3 medium， 1 bad. The fine/excellent rate was 89.5%. All the patients recovered in 3-4 weeks. No volkmann's constructure and cubitus varus.Conclusion Close reposition dermal acupuncture internal fixation was a good treatment for supracoudylar fracture of humerus. It leaded to short operation time， minimum injury， reliable fixation， short in-patient time， easy remove of the needle， without volkmann's constructure and cubitus varus， satisfy elbow function.【Key words】 Humerus fracture； Fracture internal fixed technique； Operation； Closed reduction 肱骨髁上骨折是肱骨遠端最常見的骨折類型，發生在肱骨髁與肱骨干之間骨質相對薄弱的部位，屬關節外骨折。髁上骨折有明顯的高發年齡段，最常見于5～8歲的兒童，這與兒童肘部韌帶松弛、過伸位關節結構的相互關系以及肱骨髁上區的骨性結構有關，約占全部肘關節損傷的60%^［1］。對于完全移位的肱骨髁上骨折，從保守治療到手術治療有著不同的方法。本文著重回顧本院閉合復位經皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折的方法和療效。1 資料與方法1.1 一般資料 2002年1月～2008年10月，共手術治療新鮮閉合性肱骨髁上骨折46例，僅對隨訪完整的38例患者進行分析。男23例，女15例，平均年齡6.5歲（2.8～12.6歲）。左25例，右13例。伸直型骨折，其中伸直尺偏型27例，伸直橈偏型9例，屈曲型2例。摔傷31例，高處墜落傷7例。術前有3例合并神經損傷，其中2例為正中神經損傷，1例為橈神經損傷，均未行神經探查。平均受傷時間至手術時間為6 h（3～12 h），平均手術時間35 min（25～50 min）。本組病例移位程度采用Gartland分型法^［2］。所有患者術前均攝肘關節正側位X線片。本組資料均為AO分類^［3］的A型肱骨髁上骨折。1.2 方法1.2.1 手術方法 本組病例按患者年齡采用適當麻醉（6歲以下用氯胺酮麻醉，6歲以上用肌間溝臂叢神經阻滯麻醉、肌間溝阻滯加全麻），手術在透視下進行，患兒仰臥，患肢外展置于手術床外（或患肘后方可透X線），“C”型臂X線機置于床旁，以便在正位和側位下監視復位及穿針的情況。先行閉合復位^［3］，兩名助手分別握住患肢的上臂和前臂，前臂中立位、稍屈肘下首先沿畸形方向作適當順勢拔伸牽引，再在伸直位充分牽引，糾正重疊及旋轉移位。然后術者雙手四指握住骨折的近端，用捺正手法，術者拇指向側方推擠骨折遠端，矯正橈偏或尺偏移位。在牽引下屈肘的同時，術者拇指推骨折遠端向前或向后，其余四指重疊環抱骨折近段向后或向前拉，矯正前、后方移位即可復位。整復后將肘關節置于60°～90°極度屈曲位，用“C”型臂X機在正位及側位透視觀察復位情況。滿意后進行穿針固定。固定針為直徑2 mm的克氏針。常規碘伏消毒及鋪巾，筆者最常使用的是內外側交叉穿針，外旋上臂，“C”型臂透視下顯示內上髁后，內側進針點距內上髁后緣5 mm，經皮穿入一枚直徑2 mm克氏針，穿刺針在矢狀面與肱骨干縱軸成40°角，然后由外髁穿入另一枚克氏針。兩枚交叉克氏針分別穿過對側骨皮質約3～5 mm，在肱骨干上兩枚克氏針交叉成30°～40°。將克氏針在皮外折彎針尾剪斷，屈肘90°、前臂中立位石膏托外固定。術后3周以上，X線片出現骨痂后，根據具體情況在門診取出克氏針。1.2.2 術后處理 術后常規抗生素預防用藥3～4 d，腫脹明顯者抬高患肢，應用七葉皂甙鈉或甘露醇等消腫。當日麻醉恢復后即行腕關節的屈伸及握拳活動，3～4周后拔除克氏針，解除外固定，開始進行肘關節的功能鍛煉。1.3 隨訪及評價 隨訪采用預約來院攝肘關節正、側位X線片和臨床檢查的形式。結果參照Flynn臨床功能評定標準^［4］，對肘關節功能進行評定。丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°為優，5°～10°為良，10°～15°為可，大于15°為差。2 結果平均住院時間4 d（3～7 d）。38例獲得完全隨訪，平均隨訪時間為16個月（10～25個月）。隨訪結果中，肘關節功能，按Flynn標準進行評定^［1］，優15例，良19例，可3例，差1例，優良率為89.5%。所有骨折在術后3～4周愈合，無遲延愈合及不愈合，無固定失效。術后隨訪中未發現一例Volkmann攣縮和肘內翻畸形。術前有3例合并神經損傷，其中2例為正中神經損傷，1例為橈神經損傷，均未行神經探查，在傷后5個月內恢復。經皮穿針固定術后檢查無一例因穿入內側克氏針致尺神經損傷。并發針道輕度感染1例，經加強換藥后痊愈。3 討論肱骨髁上骨折是肘部最常見的骨折類型，骨折未涉及內、外髁及髁間，在AO分類中為A型骨折，屬關節外骨折。在Gartland肱骨髁上骨折移位程度的分型^［2］中為Ⅲ型骨折。根據Gartland分型，當骨折斷端完全分離移位，即定義為完全移位骨折。肱骨髁上骨折的移位是指遠骨折端在原始暴力和肱三頭肌牽拉下向后、向近端移位，遠折端在內、外上髁附著的肌肉牽拉下，呈屈曲狀態，在冠狀面上可有軸向旋轉或成角，近折端尖部可移位至肘前窩。筆者認為，只有充分認識肱骨髁上骨折的特點，才能選擇好正確的治療方案。在肱骨遠端骨折中，肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型，發生在肱骨髁與肱骨干之間骨質相對薄弱的部位，骨折線恰位于關節囊近端，骨折未涉及內、外髁及髁間，因此不同于肱骨髁間關節內骨折。由于完全移位的肱骨髁上骨折的骨膜完全斷裂，骨折遠端呈三維畸形，即額狀面（X線正位像）的尺偏或橈偏移位，矢狀面（X線側位像）向前或向后移位和水平面的旋轉畸形，尺偏或橈偏移位常繼發水平位的旋轉畸形。Pirone等^［5］報告230例伸直型肱骨髁上骨折治療結果的比較研究，其中101例應用閉合復位、單純石膏固定治療，隨訪時14例（14%）有肘內翻；閉合復位、經皮克氏針固定治療96例，隨訪時3例（3%）有肘內翻；尺骨鷹嘴牽引治療24例，隨訪時2例（8%）有肘內翻；9例應用切開復位、內固定治療，隨訪時1例（11%）有肘內翻。France等^［6］分析了一組共137例肱骨髁上骨折的治療，應用Flynn評定標準，閉合復位、單純石膏固定治療的優良率為62%，尺骨鷹嘴牽引的優良率為60%，經皮克氏針固定的優良率則為91%。本組隨訪的38例患者均采用了閉合復位經皮穿針的手術方法，亦證實經皮克氏針固定不僅能取得滿意的臨床功能效果，而且可預防Volkmann攣縮和肘內翻的發生，且手術時間短，固定可靠，術后內固定物取出簡便，無固定失效，3～4周骨折愈合。對于完全移位的肱骨髁上骨折，從保守治療到手術治療有著不同的文獻報道。保守治療主要包括閉合復位，夾板或石膏托外固定以及尺骨鷹嘴骨牽引。手術治療主要是切開復位，克氏針、鋼板以及外固定架等固定形式。筆者認為，充分認識肱骨髁上骨折后的病理改變，選擇合理的治療方案是取得良好治療結果的關鍵。完全移位的肱骨髁上骨折保守治療，采用閉合復位、夾板或石膏托外固定，是最常用的治療方法，但這種治療方法所帶來的并發癥仍很高。文獻報道，肘內翻發生率為24%～58%，Volkmann攣縮的發生率為3% ^［7，8］。目前，多數學者普遍認為，形成肘內翻的主要原因是，復位時骨折遠端的尺偏移位矯正不完全，或復位后位置丟失，產生尺側的再移位，造成骨折畸形愈合所致^［9，10］。并且均需在屈肘位固定，以使后側的骨膜及三頭肌緊張，來維持骨折復位后的位置。Millis等^［11］發現骨折復位后，只有屈肘120°以上時才穩定，當屈肘不足時，80%以上的病例在腫脹消退后骨折遠端在石膏托內不同程度地出現了再移位，導致肘內翻。筆者認為，采用夾板或石膏托固定肱骨髁上完全移位骨折，固定效果差，腫脹消退后很難維持骨折端對位，尤其是石膏托，并且皮膚水泡破潰處理困難。筆者建議閉合復位夾板或石膏托固定適用于GartlandⅠ型、Ⅱ型骨折。尺骨鷹嘴骨牽引有報告稱，其肘內翻發生率為25%～57%^［12］，而且住院、臥床時間較長，并需及時拍片并隨時調整位置，每日觀察牽引是否失效及針孔是否感染，生活、護理不便，影響患兒的學習和家庭生活。切開復位內固定治療完全移位的肱骨髁上骨折，是一次損傷較大、技術要求很高的操作。如果粗暴操作、顯露過度、內固定選擇不當則使手術變為關節內骨折的切開復位，而肘內翻畸形的發生率并未因切開復位而降低（25%～33%）^［12］，且肘關節功能障礙也是其常見的并發癥，尤其是肘后側入路，極易導致術后肘關節活動受限，嚴重時可能導致關節僵硬以及骨化性肌炎。因而此種術式有嚴格的手術適應證。筆者認為，只有在開放性骨折和有明確的血管損傷需要探查甚至修補時，才采用切開復位內固定。主要采用光滑克氏針固定。筆者不主張用帶螺紋的克氏針、螺絲釘以及鋼板，因其需要廣泛的手術剝離以及有損傷骨骺的風險。筆者認為，只要了解肱骨遠端骨性解剖特點，經皮穿針固定很容易成功，并可避免醫源性神經損傷。肱骨遠端呈扁寬狀，前傾角為30°～45°，外上髁外緣粗糙，是前臂淺層伸肌的起點。內上髁比外上髁大，是前臂屈肌的起點，其后面光滑，為尺神經溝以容尺神經通過肘部。目前國內外學者對于穿針入點和針的配置方式存在爭議。國內浦立勇等^［13］比較了3種穿針方式在生物力學方面的穩定性，結果發現內外髁交叉克氏針組與外側交叉克氏針組、外側平行克氏針組相比，在抗旋轉、抗側彎、抗側向移位等方面有明顯的優越性（P<0.05）。筆者常選擇內外髁交叉穿針，內上髁為第一根針的入點，方向與肱骨干縱軸成40°角，然后由外髁穿入外側克氏針。兩根交叉克氏針要分別穿過對側骨皮質約3～5 mm，在肱骨干上兩枚克氏針交叉成30°～40°。強調使用直徑2 mm光滑克氏針，對周圍組織損傷小，過細的固定針固定牢固程度差，過粗容易導致入點劈裂。穿針一定要穿透對側骨皮質約3～5 mm，以增加把持力。穿針過程應充分利用手感技術，當感到阻力變化剛穿過對側皮質時，即停止進針，防止損傷組織，透視觀察。穿針滿意后，將針在皮外剪斷折彎。術后屈肘90°石膏托固定，應強調術后早期功能鍛煉為主動鍛煉，即當麻醉恢復后即行腕關節的屈伸及握拳活動，當X線片上出現骨痂后（3～4周）解除外固定開始主動肘關節功能鍛煉。Royce等^［14］報告應用經皮交叉克氏針固定治療137例肱骨髁上骨折中，有4例（3%）因為穿入內側克氏針而致尺神經損傷，但均在術后6個月內恢復。筆者體會，在穿入內側克氏針前，先外旋上臂，在“C”型臂X線機透視下清晰地顯示內上髁后再穿針，進針點稍靠前，距內上髁后緣5 mm進針，可避免醫源性的尺神經損傷。本組資料無血管神經損傷并發癥。閉合復位經皮穿針治療完全移位的肱骨髁上骨折手術時間短，軟組織損傷小，固定可靠，取針簡便，術后功能恢復滿意，而且可以避免肘內翻和血管神經并發癥，是一種有效的臨床治療方法。參 考 文 獻［1］ Green NF. 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