腰椎峽部裂的CT征象總結(jié)及漏診\\誤診原因分析

【摘要】 目的 分析椎弓峽部裂在常規(guī)CT軸位掃描中的表現(xiàn)及特點，探討減少漏診及誤診的征象與辦法。方法 對30例椎弓峽部裂患者行常規(guī)CT掃描和全椎弓薄層掃描。通過三維重建圖像確診，對常規(guī)CT軸位掃描圖像的特異性征象進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 30例腰椎峽部裂的CT表現(xiàn)多為直接征象“裂隙征”或間接征象“假性椎間盤膨出征”等，對腰椎序列較好、未見滑脫而定位片或椎間盤層面有可疑間接征象者，可加層掃描，均可獲得提示診斷的峽部改變；或薄建重組，進(jìn)行確診。結(jié)論 腰椎椎弓峽部裂的常規(guī)CT圖像具有較明顯的特征性表現(xiàn)，多種方法結(jié)合可避免漏診、誤診。多數(shù)直接征象和多角度重建圖像具有確診意義。【關(guān)鍵詞】 腰椎； 峽部裂； CT； 漏診； 誤診 腰椎峽部裂（Lumbar spondylolysis，LS）是指腰椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓上下關(guān)節(jié)突之間的峽部骨質(zhì)失去連續(xù)性。約5%的成人可患有此病^［1］。由LS及其所致的脊椎滑脫是引起腰腿痛的常見原因之一。CT檢查不僅可以明確LS的骨質(zhì)改變，而且能顯示并發(fā)的軟組織改變，是診斷此病的有效辦法。而不伴滑脫或一側(cè)椎弓峽部裂者，在常規(guī)CT椎間盤軸位掃描中很容易漏診。筆者結(jié)合相關(guān)國內(nèi)報道^［2～4］，總結(jié)本院30例LS患者的CT資料，對其特征性表現(xiàn)及易漏診、誤診原因進(jìn)行分析討論。1 資料與方法1.1 一般資料 搜集資料完整的椎弓峽部裂患者30例，男23例，女7例。年齡25～66歲，平均38歲。所有病例均有腰痛，其中伴雙下肢放射痛5例，伴單側(cè)下肢放射痛7例，均無明顯外傷史。1.2 檢查方法 采用西門子Emotion 6 CT機(jī)，層距、層厚3 mm，矩陣512×512。常規(guī)掃描L₃～L₄、L₄～L₅、L₅～S₁椎間隙。疑有LS時再改用1 mm層厚自可疑脊椎椎弓根上緣水平至下一個椎弓根上緣，經(jīng)后處理技術(shù)行二維、三維圖像重建，觀察骨窗和脊髓窗攝像。2 結(jié)果2.1 30例LS患者中，L₄有1例，其余均發(fā)生在L₅。雙側(cè)裂27例，單側(cè)裂3例。伴前滑脫者21例，不伴滑脫者9例。合并相應(yīng)椎間盤突出5例，椎間盤變性18例，有2例伴L₅或S₁隱裂。本組病例均在椎間盤軸位掃描中有椎弓峽部骨質(zhì)異常改變，較明顯者于定位片就能清晰顯示椎體滑脫和峽部裂隙征。2.2 常規(guī)軸位CT征象：（1）裂隙征，為LS的直接征象，峽部層面上，單側(cè)或雙側(cè)椎弓關(guān)節(jié)間部出現(xiàn)邊緣不整、寬度不等的齒狀缺損或帶狀裂隙樣低密度影，其邊緣增生硬化，常見梭形膨大和骨贅形成（圖1）。本組有23例在椎間盤軸位掃描中直接出現(xiàn)此征，其余7例在結(jié)合其余征象加層薄掃后，均予以顯示。（2）雙關(guān)節(jié)征，有時峽部裂隙可與雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)同時出現(xiàn)在同一層面，形成雙關(guān)節(jié)征。本組5例，其前間隙為峽部裂隙形成的假關(guān)節(jié)。（3）碎裂征，鋸齒狀峽部裂周圍多有形狀不一的骨碎片，而椎小關(guān)節(jié)邊緣光滑，皮質(zhì)面稍有弧度，可見關(guān)節(jié)囊附著的切跡^［3］。本組有19例顯示（圖2）。（4）椎管冗長征，表現(xiàn)為骨性椎管矢狀徑延長，多因兩側(cè)裂隙邊緣突入椎管致橫徑相對縮小而呈倒置葫蘆形。少數(shù)裂隙邊緣硬化增生較輕者，多呈紡錘形或倒塔形。本組25例顯示，伴滑脫的21例均出現(xiàn)此征象。（5）假性椎間盤膨出征，是比較常見的間接征象。表現(xiàn)為椎間盤超出滑脫椎體后緣及下位椎體前緣，而兩側(cè)一般無椎間盤組織，可與單純的椎間盤膨出鑒別^［4］。本組有17例顯示，其中有3例不伴有明顯滑脫（圖3）。但在老年LS合并椎間盤膨出的患者中，該征象常被掩蓋。2.3 三維重建CT征象：可獲得除軸位之外，矢狀位及冠狀位圖像，并可多角度觀察（MPR）。還可通過VRT技術(shù)3D模擬出X線光片雙斜位中的“狗頸”。經(jīng)過后處理技術(shù)，不但能夠充分顯示上述軸位征象，還可顯示比軸位更直觀的，因上位椎體橫移造成的“游移征”和由棘突和椎體的扭曲而形成的“椎旋征”等^［5］，有效的避免了CT常規(guī)軸位檢查及椎弓反角度CT掃描（Reverse gantry angle CT， RGCT）^［2］的不足之處。3 討論LS又稱為脊椎峽部不連、椎弓崩裂，可能是先天因素與后天因素相互作用的結(jié)果。椎弓在出生后未融合，形成先天性骨不連，或發(fā)育較為薄弱，在外傷和勞力的作用下，造成應(yīng)力骨折或疲勞骨折，多發(fā)生于第五腰椎，常伴有椎體滑脫。臨床表現(xiàn)與腰椎間盤病變、椎小關(guān)節(jié)病變相似，但治療方法卻不相同。因此，準(zhǔn)確的診斷，對于解除患者的痛苦，及早治療，意義重大。LS伴滑脫時，X線平片不難診斷，尤其雙斜位上能夠充分顯示“項圈征”，即可診斷LS，但對于輕微裂隙或局部增生較明顯時較難確診。腰腿痛病因較多，臨床常直接選擇CT檢查。本組病例均因腰腿痛來檢查椎間盤，因此，均按常規(guī)只作椎間隙掃描，有不少LS漏診或誤診。回顧本組病例，是在掃描椎間盤時發(fā)現(xiàn)了LS的某些可疑征象，再按LS的要求重新加層薄掃重建才明確診斷。本組30例中有7例曾漏診，3例誤診為退變性滑脫。分析原因主要為無滑脫并征象不明顯，觀察不仔細(xì)，掃描范圍不夠或老年退變顯著而掩蓋。復(fù)診時，對可疑椎弓加掃后，上述征象均或多或少的給予顯示。只要對LS的CT表現(xiàn)有足夠認(rèn)識，診斷并不難。總結(jié)起來有以下幾點：（1）做常規(guī)椎間盤掃描時，定位片也很重要，應(yīng)特別注意腰椎的序列，無滑脫或滑脫輕微者有時亦可見到峽部裂隙征（圖4）。（2）對疑有LS者，掃描范圍適當(dāng)加大。有學(xué)者認(rèn)為掃描范圍應(yīng)從可疑脊椎的椎弓根上緣開始，最好以3 mm層厚連續(xù)掃描到下一個脊椎的椎弓根上緣^［3］，筆者認(rèn)為應(yīng)從更高層面開始。本組有1例為上關(guān)節(jié)突中下部骨不連，不屬于常規(guī)峽部區(qū)，包括近兩個椎體方未漏掃。（3）對僅出現(xiàn)假關(guān)節(jié)征象的病例，注意與正常椎小關(guān)節(jié)鑒別。峽部裂位于椎弓根下緣層面，表現(xiàn)粗糙，多呈鋸齒狀，常有碎骨片，邊緣硬化不規(guī)則，走向相對更接近冠狀面。而小關(guān)節(jié)位于椎間盤層面，關(guān)節(jié)面光滑有弧形，呈近矢狀面走向。在本組誤診的幾例老年性患者中，小關(guān)節(jié)退變明顯，呈半脫位，有時周圍也有碎裂骨贅，但其常伴有關(guān)節(jié)軟骨真空變性，上、下關(guān)節(jié)突尚維持“帽狀”結(jié)合形態(tài)，走行、位置均與LS不同，仔細(xì)分析，不難鑒別。（4）在假性滑脫中亦會出現(xiàn)上述“假性椎間盤膨出征”、“椎管冗長征”以及意義不太大的“雙邊征”等與滑脫相關(guān)征象，筆者認(rèn)為最佳方法應(yīng)是薄層加掃并運用后處理技術(shù)，特別是LS和椎小關(guān)節(jié)退變紊亂同時存在時，三維重建更凸顯其診斷價值。在對疑有LS脊椎掃描方式的選擇上，雖然MSCT和RGCT在對裂隙的形態(tài)及寬度顯示更佳，所觀察的信息量也更大，但考慮到經(jīng)濟(jì)原因、輻射劑量和耗時等因素的限制，筆者認(rèn)為在常規(guī)椎間盤掃描序列完成后，在可疑椎間盤層面向上加掃2～3個層面即可。再結(jié)合后處理技術(shù)，可有效避免漏診和誤診，提高確診率。總之，在臨床工作中，只要掌握其直接和間接征象，注意鑒別診斷，就能對此病作出明確的CT診斷，為臨床治療提供可靠依據(jù)。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999:215-216.［2］ 李洪江.腰椎峽部裂CT診斷進(jìn)展.中華實用診斷與治療雜志，2010，24（10）:940-941.［3］ 羅曉燕，王杰，李銳.腰椎峽部裂CT征象的臨床診斷價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，10（5）:368-370.［4］ 譚東.腰椎峽部裂并脊椎滑脫的CT征象及診斷價值.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（11）:1302-1303.［5］ 姜永宏，張曉東，余建國，等.椎弓峽部不連的多層螺旋CT診斷.實用放射學(xué)雜志，2006，22（6）:714-716.（收稿日期：2011-06-23）（本文編輯：車艷）