手術治療腦外傷合并視神經損傷79例臨床探討

【摘要】 目的 探討分析顱腦外傷合并視神經損傷的手術治療方法，總結其臨床價值。方法 選取本院2008～2010年79例急性腦外傷合并視神經損傷患者的治療及預后資料，隨機分為觀察組（手術治療）49例和對照組（保守治療）30例，觀察對比兩組治療效果，記錄相關數據進行統計學分析。結果 觀察組49例手術后均不同程度恢復視力，其中顯效38例，恢復明顯；有效11例，視力減退；無失明者。對照組30例經保守治療后，顯效13例，視力恢復良好；有效12例，視力減退；無效5例，術后失明。結論 手術治療顱腦外傷合并視神經損傷，療效明顯優于傳統保守治療，而手術除傷后視力明顯好轉者可轉用保守治療，但明確有視神經損傷的，無論原發或繼發，都應盡早積極采用手術治療。【關鍵詞】 腦外傷； 視神經； 手術； 臨床價值 腦外傷是神經外科常見疾病之一，但腦外傷合并視神經損傷較少見，發生率僅為腦外傷的0.5%～4%，并且多呈急性癥狀。由于合并視神經損傷，往往診療時易被臨床所忽視，從而失去最佳治療時機，輕者視力下降，重者可喪失視力，故腦外傷合并視神經損傷應及時診斷及早治療，這對于視力恢復具有十分重要的臨床意義。本文就顱腦外傷合并視神經損傷的手術治療方法及其臨床價值進行探討分析，總結如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選取本院2008～2010年79例急性腦外傷合并視神經損傷患者的治療及預后資料，男47例，女32例，年齡19～57歲，平均33.5歲，其中閉合性損傷63例、開放性損傷16例。致傷原因為打擊傷10例、墜落傷16例、車禍53例。受傷部位為前額部56例、顳頂部23例。患者患側瞳孔均有不同程度的散大，直接光反射出現Gunn現象或消失，存在間接光反射。經頭顱CT平掃加骨窗掃描發現額眶顳部骨折36例，眶外側壁骨折15例，視神經管骨折14例，額部線性骨折7例，篩骨骨折7例。X線片檢查有視神經管骨折7例。隨機分為觀察組（手術治療）49例和對照組（保守治療）30例，觀察對比兩組治療效果，記錄相關數據進行統計學分析。兩組患者的年齡、性別、臨床表現及病程方面差異均無統計學意義（P<0.05），具有可比性。1.2 治療方法1.2.1 觀察組（手術治療） 合并顱內血腫或挫傷時，根據血腫部位行開顱術，手術過程中，將挫傷灶及出現的血腫完全清除后，再將硬膜從患者的眶頂，或者從患者的蝶骨小翼部分，逐漸剝離到眶尖部位，并在剝離過程中，將血腫和碎骨片進行清理；患者無顱內血腫或挫傷時，直接沿蝶骨小翼或眶頂將硬膜剝離至眶尖部，對碎骨片進行清除，患者無骨折的可以高速磨鉆磨除視神經管頂部上壁，開口長10～13 mm，寬5～8 mm（即去頂術），直視下檢查視神經，有鞘內出血或鞘膜破裂患者可采取切開鞘膜進行減壓，合并硬腦膜破損和前床突骨折患者可剪開硬腦膜，檢查視交叉部及腦底組織，充分減壓后再對硬腦膜進行縫合^［1］。1.2.2 對照組（保守治療） 給予激素、擴血管及神經營養等藥物進行治療，必要時可采用血液稀釋療法，低分子右旋糖酐加丹參靜滴改善末梢循環。1.3 療效評價判斷 參照徐建民等^［2］提出的評價方法，顯效：治療后視力在1.0以上或恢復傷前視力；有效：視力較治療前提高了三行以上；無效：視力較治療前無改善甚至失明。1.4 統計學處理 本組數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計數資料采用χ²檢驗，以P<0.05為有統計學意義。2 結果觀察組49例手術后均不同程度恢復視力，其中顯效38例，恢復明顯；有效11例，視力減退；無失明者。對照組30例經保守治療后，顯效13例，視力恢復良好；有效12例，視力減退；無效5例，術后失明。見表1。表1 觀察組和對照組治療后療效比較［n（%），%］ 觀察組中總有效率為77.6%，對照組中總有效率為43.3%。兩組比較差異具有統計學意義（P<0.01）。3 討論腦外傷合并視神經損傷通常腦外傷病情嚴重，就診時往往容易被忽略視力障礙的情況，多數神經外科醫生關注的是如何在第一時間搶救患者的生命，從而失去了治療視神經損傷的最佳時機^［3］。近年來，臨床上認為腦外傷合并視神經損傷的診治應引起外科醫生的高度重視，在治療腦損傷的同時密切觀察視神經損傷，并抓住有利時機進行搶救，積極治療，盡可能挽救患者的視功能。本研究表明，早期的手術治療對于患者的視神經恢復和預后具有非常重要的臨床意義。患者施行手術時，首先要最大限度地保全視神經的功能，在此基礎上再盡可能保留面部的原貌，在常規清除壞死腦組織及顱內血腫后，應注意處理患者的視神經損傷，探查顱內段和眶內段時應同時探查視神經管段，并應用現代顯微技術對神經管道處的血腫及骨折片進行清除，行視神經鞘減壓術或視神經管減壓的同時，徹底將眶尖的碎骨片及血腫去除，從而達到減壓的目的。另外，腦外傷所合并的視神經損傷可通過直接壓迫視神經周圍組織導致水腫，使眼部壓力急劇升高，嚴重者還可導致視神經擠壓性損傷，同時由于患者的血管通透性增加，血漿中的蛋白往神經束內大量滲入，發生間質水腫，進一步加重視神經傳導功能障礙。綜上所述，手術治療顱腦外傷合并視神經損傷，療效明顯優于傳統保守治療，而手術除傷后視力明顯好轉者可轉用保守治療，但明確有視神經損傷的，無論原發或繼發，都應盡早積極采用手術治療。參 考 文 獻［1］ 張寰波，魏蔚，鄭宏宇.顱腦外傷合并視神經損傷的臨床分析.中國現代醫生，2009，47（33）：21-22.［2］ 徐建民，吳江，黎國雄，等.手術治療急性腦外傷合并視神經損傷的療效分析.嶺南現代臨床外科，2009，3（2）：139-141.［3］ Waga S，Kaboy， Sakakura. Transfrontal intradural microsurgical decompressing for traumatic optic injury.Acta Neurochir （wien）， 1988，91:42-46.（收稿日期：2011-07-22）（本文編輯：車艷）