改良平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討一種經(jīng)濟(jì)實用的腹股溝疝修補(bǔ)方法。方法 采用改良的無張力疝修補(bǔ)方法對2010年6月以來收治腹股溝疝患者56例行手術(shù)治療，觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 56例患者無1例復(fù)發(fā)。并發(fā)尿潴留19例，均為腰硬聯(lián)合麻醉者。陰囊血腫1例，皮下脂肪液化2例，出現(xiàn)低熱26例。切口疼痛多能耐受，術(shù)后異物感不明顯，費用低，住院時間短。結(jié)論 改良平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)符合疝修補(bǔ)理念，取得了滿意的效果，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種適合基層醫(yī)院，相對理想的腹股溝疝修補(bǔ)方法。【關(guān)鍵詞】 改良； 無張力疝修補(bǔ)術(shù)； 腹股溝疝The application of improvement of flat tension-free hernioplasty during the groin hernia JING Xiao-liang， BU Fan-zhang， XIE Long. People Hospital of the Second Xiayi， Xiayi 476400， China【Abstract】 Objective To explore an economical and practical groin hernia repair method.Methods 56 cases underwent surgical treatment since June 2010 by improved tension-free hernioplasty.Results There was no case relapsed. There were 19 cases of urinary retention who underwent combined subarachnoid epidural anesthesia， 1 case of scrotum hematoma， 2 cases of subcutaneous fat liquefaction， 26 cases of low thermal. Postoperative pain of incision could be tolerated. Foreign body sensation was not apparent. Cost was low. Length of hospitalization was short.Conclusion Improved tension free hernioplasty is a better method， which meets hernia repair concept， reduces the economic burden of the patients， and shows satisfactory result. It is suitable for primary hospital.【Key words】 Improvement； Tension free hernioplasty； Inguinal hernia 無張力疝修補(bǔ)術(shù)普及20多年來，應(yīng)用補(bǔ)片已經(jīng)成為疝修補(bǔ)術(shù)的一種“潮流”。然而，合成疝補(bǔ)片畢竟是一種異物，其置入人體后會產(chǎn)生相應(yīng)的機(jī)體反應(yīng)，由此帶來并發(fā)癥。如何在臨床中盡可能減少補(bǔ)片的置入，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，而又達(dá)到相對理想的治療目的，是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。2010年6月～2011年6月，筆者對本院收治的腹股溝疝患者56例在Shouldice法的加強(qiáng)腹橫筋膜的縫合、重建合適內(nèi)環(huán)后，采用Lichtenstein法，即以平片進(jìn)行腹股溝后壁加強(qiáng)縫合，不用網(wǎng)塞充填，即改良平片無張力疝修補(bǔ)法進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)，取得了滿意的治療效果。結(jié)合文獻(xiàn)資料分析報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 本組56例，男53例，女3例。年齡20 ～96歲，平均46.8歲。其中斜疝31例（約55%），包括嵌頓疝6例，滑動疝5例，雙側(cè)疝3例；直疝20例（約37%），包括滑動疝2例，復(fù)發(fā)疝2例；股疝3例（約5.3%），均為女性，包括嵌頓疝2例；復(fù)合疝（斜疝+直疝，即褲腿疝）2例（3.5%）。1.2 類型及構(gòu)成比 根據(jù)本科教材第七版腹股溝疝分類方法^［1］。見表1。表1 56例腹股溝疝分類及構(gòu)成比1.3 合并癥 56例腹股溝疝患者有25例伴有其他合并癥。見表2。1.4 材料 采用單絲聚丙烯輕量型善詩^成型疝修補(bǔ)平片^［2］。1.5 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉42例，其中2例因效果差而改全麻。其余均局麻下施術(shù)。采取腹股溝上方2 cm、平行腹股溝韌帶斜切口，長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，顯露腹外斜肌腱膜并略作分離。在腱膜上切一小口，然后用剪刀銳性剪開腹外斜肌腱膜，向下打開外環(huán)口，向上達(dá)腹內(nèi)斜肌弓狀緣上2 cm，此時可顯露出髂腹下神經(jīng)及表2 25例伴有并存病種類及構(gòu)成比髂腹股溝神經(jīng)，注意保護(hù)。提起并剪開提睪肌，稍向兩側(cè)分離，注意保護(hù)行走于其邊緣的髂腹股溝神經(jīng)。尋找疝囊，游離疝囊至內(nèi)環(huán)口，顯露腹膜外脂肪。疝囊較大者可將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端切開、擴(kuò)大，并以干紗布擦成糙面，以免睪丸鞘膜積液形成；小的疝囊直接游離。于疝囊頸部高位貫穿結(jié)扎疝囊并回納。游離精索，上達(dá)內(nèi)環(huán)口，下到恥骨下2 cm。探查內(nèi)環(huán)口大小及后壁缺損情況，若后壁松弛、缺損過大，則自內(nèi)環(huán)口切開腹橫筋膜達(dá)恥骨筋膜，以Shouldice法折疊縫合腹橫筋膜，重建內(nèi)環(huán)口，使之僅能容納精索通過；若后壁缺損不大，則不用切開腹橫筋膜，而僅將內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與髂恥束加強(qiáng)縫合，以手觸感覺后壁有力，缺損不明顯為度。然后，以成型疝修補(bǔ)平片置于精索后，內(nèi)下角與恥骨結(jié)節(jié)處腱膜組織縫合固定，覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2～3 cm，內(nèi)側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的聯(lián)合腱膜上，外側(cè)與腹股溝韌帶及髂恥束相縫合，上方環(huán)繞精索處兩瓣葉縫合固定一針，注意使補(bǔ)片展平，不皺縮，精索不受卡壓。對于女性股疝患者，若股疝嵌頓，則于腹股溝韌帶外側(cè)切開，還納疝內(nèi)容物后于內(nèi)環(huán)處加強(qiáng)縫合腹橫筋膜之缺損，封閉內(nèi)環(huán)，必要時可將子宮圓韌帶一起縫合。再以上述方法置入平片并妥為固定。間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，最后縫合外層組織至皮膚。1.6 手術(shù)時間 手術(shù)時間最長130 min（改麻醉的雙側(cè)疝），最短30 min。平均56 min。2 結(jié)果56例患者隨訪2個月～1年，無1例復(fù)發(fā)。（1）術(shù)后下床活動時間：局麻者手術(shù)結(jié)束后自行步入病房。連硬外麻者則6 h麻醉恢復(fù)后即下床活動。（2）術(shù)后疼痛情況：連硬外麻醉者術(shù)后帶鎮(zhèn)痛泵，疼痛程度因個體差異不同，有16例患者疼痛反應(yīng)重，應(yīng)用鹽酸哌替啶止痛。一般術(shù)后3 d即不明顯。（3）術(shù)后發(fā)熱情況：26例體溫在37.5 ℃～38.1 ℃之間，2例術(shù)后第4天體溫超過38.5 ℃，后查明為切口皮下脂肪液化引起。其余患者無發(fā)熱。（4）術(shù)后進(jìn)食情況：局麻者術(shù)后不禁食。連硬外麻醉者一般于術(shù)后6 h麻醉恢復(fù)后進(jìn)食。（5）并發(fā)癥情況：本組并發(fā)尿潴留19例，均為腰硬聯(lián)合麻醉者。下尿管10例，通過物理療法排尿9例。并發(fā)陰囊血腫1例，經(jīng)引流及換藥而治愈。陰囊水腫3例，經(jīng)應(yīng)用皮質(zhì)激素及理療而緩解。并發(fā)睪丸鞘膜積液1例，為大疝囊殘余所致。3個月后再次手術(shù)治愈。并發(fā)皮下脂肪液化2例，經(jīng)引流及換藥而治愈。（6）異物感：5例患者有切口緊壓感及麻木感，經(jīng)用熱敷及微波光療，一般1周后癥狀緩解。（7）住院費用：總費用最低800元，最高3200元，平均1600元。（8）住院時間：最短1 d，最長12 d（陰囊血腫再手術(shù)者），平均5.4 d。3 討論自上世紀(jì)80年代，基于對腹股溝區(qū)解剖的重新認(rèn)識，Lchtenstein提出“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”（The tension-free hernioplasty）的概念以來，疝外科發(fā)生了革命性的變化。從傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)，到應(yīng)用補(bǔ)片無張力疝修補(bǔ)，再到腹膜前間隙修補(bǔ)、腹腔鏡下疝修補(bǔ)，疝外科正一步一個臺階的向前推進(jìn)。修補(bǔ)材料從平片、充填網(wǎng)塞，到Prolene及Kugel補(bǔ)片依不同的修補(bǔ)方式而相繼產(chǎn)生，加上補(bǔ)片公司的推介及修補(bǔ)材料給醫(yī)生及醫(yī)院帶來的巨大利益，使得補(bǔ)片應(yīng)用即使在基層醫(yī)院也是普遍行為，甚至有些醫(yī)生連是禁忌證的小兒疝氣也用補(bǔ)片修補(bǔ)，達(dá)到了濫用的程度。然而，補(bǔ)片畢竟是一種異質(zhì)體，置入后會引起人體的相應(yīng)反應(yīng)。術(shù)后漿液腫，血腫及補(bǔ)片造成的感染、腹腔粘連等并發(fā)癥，使得處理起來比不用補(bǔ)片更加棘手，特別是重量型小孔補(bǔ)片引起皺縮，堅硬^［3］，會引起慢性疼痛及異物反應(yīng)，阻礙腹壁的正常運動，即使輕量型單絲補(bǔ)片也并非完全理想的修補(bǔ)材料，還存在著一些瑕疵，大塊或多層置入也存在著風(fēng)險，加上手術(shù)技術(shù)水平差異，使得目前的無張力疝修補(bǔ)術(shù)還達(dá)不到“沒有復(fù)發(fā)，疼痛或感染，瘢痕最小，并且可以改善生存質(zhì)量”的最佳臨床結(jié)局^［4］。比較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方法及各種無張力疝修補(bǔ)方法，F(xiàn)erguson法只適用于小兒疝氣，Bassini法、Halsted法及Mcvay法因不同組織間張力性縫合，術(shù)后疼痛，復(fù)發(fā)率高而漸被淘汰。Shouldice法是在腹橫筋膜加強(qiáng)縫合、內(nèi)環(huán)重建的基礎(chǔ)上再用Bassini法修補(bǔ)腹股溝管后壁，其仍為張力性縫合。平片無張力疝修補(bǔ)法因不作腹橫肋膜的修補(bǔ)，內(nèi)環(huán)處仍為薄弱區(qū)，腹股溝疝患者由于疝出物的長期作用，其腹橫筋膜均薄弱，松弛，若不做修補(bǔ)，單層補(bǔ)片很難封閉Fruchaud恥骨肌孔^［5］。當(dāng)腹壓增高或補(bǔ)片皺縮、滑脫時容易出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow術(shù)）由于充填物是多層異物填入，無疑增加了補(bǔ)片的厚度，組織反應(yīng)重，加上疝環(huán)與網(wǎng)塞大小不一致，向腹腔突出的網(wǎng)塞易造成纖維硬結(jié)而致疼痛和異物感^［6］，而且還存在網(wǎng)塞移位的風(fēng)險^［7］。而巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa術(shù)）、Gilbert采用Prolene雙層疝修補(bǔ)裝置修補(bǔ)術(shù)以及Kugel疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，由于創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，補(bǔ)片價格昂貴，在基層醫(yī)院很難開展。基于上述認(rèn)識，筆者將Shouldice法與Lichtenstein法結(jié)合起來，即在腹橫筋膜加強(qiáng)縫合、重建內(nèi)環(huán)后，不以Basssini法修補(bǔ)腹股溝管后壁，而是將成型平片置于精索后聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶間妥為固定作無張力疝修補(bǔ)。這樣既克服了Shouldice法的張力性縫合之不足，又達(dá)到組織間縫合加強(qiáng)內(nèi)環(huán)修補(bǔ)的目的；既減少了異物過多地置入而引起的并發(fā)癥，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又較符合生理結(jié)構(gòu)地加強(qiáng)了腹股溝后壁薄弱區(qū)，達(dá)到了疝修補(bǔ)的目的。本組56例中沒有復(fù)發(fā)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)方法輕微，較疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)機(jī)體反應(yīng)輕、并發(fā)癥少，而且較大的節(jié)約了患者的醫(yī)療費用。筆者認(rèn)為這種方法是一種相對理想的疝修補(bǔ)方法^［7］。筆者體會，在應(yīng)用該修補(bǔ)方法時以下幾點應(yīng)當(dāng)注意：（1）疝囊過大時橫斷疝囊后殘余疝囊應(yīng)向下切開，擴(kuò)大，并以干紗布創(chuàng)成糙面，以避免積液的形成，必要時可放引流。本文有1例患者就是疝囊切斷后殘余疝囊過大，放入陰囊前未作處理，更沒下引流而形成睪丸鞘膜積液。（2）切開提睪肌時應(yīng)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)，一般能肉眼辨認(rèn)，注意保護(hù)，避免縫扎、切斷、結(jié)扎。（3）游離精索時將提睪肌及腹橫筋膜向兩邊分離，手觸即可發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)環(huán)及后壁薄弱區(qū)，若腹橫筋膜堅實，可不必作腹橫筋膜切開，直接將提睪肌及腹橫筋膜一起與髂恥束折疊縫合。（4）平片放置時其下方一定超過恥骨骨面2～3 cm，固定于恥骨面的腱膜組織上，但不能縫合在骨膜上，以免術(shù)后疼痛及骨膜炎^［8］。內(nèi)側(cè)與聯(lián)合肌腱固定2～3針，外側(cè)與腹股溝韌帶及髂恥束亦作2～3針固定，內(nèi)環(huán)跨精索上方與腹外斜肌腹膜（不縫合腹內(nèi)斜肌上，以免神經(jīng)損傷）及補(bǔ)片兩瓣葉固定1針，縫合后補(bǔ)片不皺縮，應(yīng)平展地置于精索后方。綜上所述，筆者認(rèn)為改良平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)基于腹股溝的解剖特點，較為合理地加強(qiáng)了腹股溝管后壁，避免了較多的術(shù)后并發(fā)癥，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到了腹股溝疝的治療目的。只要術(shù)中掌握好要領(lǐng)，尤其在基層醫(yī)院，不失為一種相對理想的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 吳在德.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1，292-293.［2］ 馬頌章，李燕青，王艷，等.腹股溝疝的分型.中國實用外科雜志，2001，21（6）：361.［3］ Tolino MJ，Tripoloni DE，Ratto R，et al.腹壁疝補(bǔ)片修補(bǔ)相關(guān)感染：病理學(xué)、治療和結(jié)局.中國實用外科雜志，2010，30（12）：1057-1060.［4］ Bringman S，Conze J，Cuccurullo D，et al.疝修補(bǔ)術(shù)：尋找理想的網(wǎng)片.中國實用外科雜志，2010，30（12）：1066.［5］ 李燕青，馬頌章，石蘇寧.B超對山環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后網(wǎng)塞和成型補(bǔ)片的觀察.中國實用外科雜志，2001，21（2）：81.［6］ 華蕾，韓峰.聚丙烯網(wǎng)塞及補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中國實用外科雜志，2001，21（2）：85.［7］ 張亞男.疝與腹壁外科.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008：9，245.［8］ 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