原發性十二指腸惡性腫瘤20例臨床治療分析

【摘要】 目的 提高原發性十二指腸惡性腫瘤的治療水平。方法 回顧性分析20例原發性十二指腸惡性腫瘤的診斷及治療資料。結果 全部病例均通過十二指腸鏡活檢病理確診。14例行胰十二指腸切除術患者，隨訪生存1年者4例，2年者6例，2.5年者2例，2例至今存活。6例行局部切除術患者，隨訪生存13個月2例，30個月者2例，2例至今存活。結論 選擇性聯合檢查可提高原發性十二指腸惡性腫瘤的檢出率。十二指腸鏡應列為原發性十二指腸惡性腫瘤檢查的首選。確診后根據病情合理的選擇治療方式是提高十二指腸惡性腫瘤療效及手術安全性的關鍵?！娟P鍵詞】 十二指腸腫瘤； 診斷； 治療 十二指腸惡性腫瘤發病率低、早期癥狀無特異性，不易早期診斷，早期治療。筆者回顧性分析1994年8月～2009年8月收治的20例原發性十二指腸惡性腫瘤的診斷和治療方法。現結合臨床報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 男14例，女6例；年齡50～70歲；以腹痛入院8例，黃疸伴腹痛者6例，黃疸者4例，貧血、黑便者2例。以腹痛、貧血、黑便為主要癥狀者行纖維胃鏡，胃腸鋇餐低張造影，纖維十二指腸鏡診斷10例。以黃疸為主要癥狀者行B超、纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡診斷10例。全部病例術前均通過十二指腸鏡行活檢病理確診。1.2 治療情況 14例行胰十二指腸切除術，術后并發胰瘺4例，經治療后治愈。6例行局部切除術，其中2例行膽管、胰管再置術，無并發癥。從2006年開始，根據術后病理及全身情況給予EAP方案化療。1.3 病理情況 20例全部為腺癌。乳頭上區6例，乳突區12例，乳突下區2例。腫瘤浸出漿膜14例，腫瘤侵及肌層者4例，腫瘤位于黏膜者2例。2 結果20例全部隨訪，14例胰十二指腸切除術后患者，生存1年者4例，2年者6例，2.5年者2例，2例從2007年存活至今。6例局部切除術后患者，生存13個月者2例，生存30個月者2例， 2例從2008年存活至今。3 討論3.1 原發性十二指腸惡性腫瘤的診斷 原發性十二指腸惡性腫瘤發病率低，占全部胃腸道腫瘤的0.42%^［1］。本病的臨床表現主要有腹痛、黃疸、便血、貧血、體重下降和腹部包塊等。由于本病早期無特異性，易誤診，延誤治療，在癥狀明顯時，常是疾病晚期，失去根治機會，因此，對不明原因的以上癥狀患者應考慮到本病可能，并進一步檢查，除外本病。本組病例的臨床表現主要有腹痛（14例）、黃疸（10例）、貧血、便血（2例）。診斷原發性十二指腸惡性腫瘤的手段，主要有纖維胃鏡、胃腸鋇餐低張造影、十二指腸鏡、B超。特別是纖維十二指腸鏡，它可以直接觀察到病變部位，形狀和范圍，并可取材活檢。對早期定性，定位診斷具有重要的價值，并彌補了胃鏡的不足。胃腸鋇餐低張造影，比十二指腸造影對十二指腸腫瘤的診斷率高，可達100%^［2］。本組對腹痛（8例）、貧血、便血（2例）為主要癥狀者先行胃鏡檢查，但未發現病變，隨行胃腸鋇餐低張造影發現病變，經十二指腸鏡進一步檢查確診。以黃疸（10例）為主要癥狀者，先行B超檢查了解肝內外膽管系統情況。排除肝、膽、胰病變后，再結合胃腸鏡鋇餐低張造影及十二指腸胃鏡最后確診。本組2例貧血、黑便者，經過纖維鏡，胃腸鋇餐低張造影均未發現腫瘤，后經十二指腸鏡檢查發現十二指腸乳頭處糜爛，取病檢示十二指腸乳頭腺癌。筆者體會，根據患者主要癥狀選擇性聯合運用檢查手段可提高本病的檢出率。特別是十二指腸鏡應為檢查原發性十二指腸惡性腫瘤的首選。本組20例均是通過十二指腸鏡確診。3.2 原發性十二指腸惡性腫瘤的治療 十二指腸惡性腫瘤確診后，手術切除是目前最有效的治療方式，包括胰十二指腸切除和癌腫局部切除術。多數學者主張行胰十二指腸切除術^［2］。胰十二指腸切除術除了能完整切除腫物外，還能清掃肝、十二指腸韌帶，胰腺周圍淋巴結。但胰十二指腸切除術后并發癥高達30%～50%，手術死亡率為2%～5%^［3］，明顯高于行局部切除術的患者。對分化較好，特別是十二指腸乳頭區腫瘤患者，黃疸出現早，就診時腫瘤較小使局部的切除成為可能，局部切除創傷小，較少引起嚴重并發癥。根據報道胰十二指腸切除和局部切除的生存中位期無明顯差別。筆者體會，采用何種手術方式，只要患者全身情況允許，小于65歲，按JACC（1988年）臨床分期，Ⅰ～Ⅲ期者行根治性手術為宜?；颊吣挲g較大體質較差和（或）Ⅰ期高分化腺癌行局部切除術為宜。按上述標準，本組7例行胰腺十二指腸切除術，術后并發胰瘺4例，經治療后治愈，6例行局部切除術無并發癥發生，手術效果較滿意。目前對小腸惡性腫瘤治療總的效果不能令人滿意，究其原因主要有，原發性十二指腸惡性腫瘤早期即可發生局部浸潤轉移和遠處轉移。另外，小腸腺癌對化療不敏感^［3］。Brophy等報道的45例小腸惡性腫瘤，手術時發現有淋巴結轉移或遠處播散者占70%。別平等分析十二指腸乳突腫瘤浸潤和腫瘤大小無明顯關系，存在“跳躍”轉移的生物學特性。本組僅2例位于黏膜層的高分化腺癌無淋巴結轉移外，其余18例均可見淋巴結轉移，與文獻報導相似。盡管如此，很多學者在十二指腸惡性腫瘤術后，為鞏固手術效果，預防復發和提高生存率等方面作出了有益的探索。據Younes等研究，十二指腸腺癌的發生與大腸腺癌的發生機制可能相同。對已行根治手術的早期十二指腸乳頭腫瘤患者，根據腫瘤的生物學特征，選擇不同方法的化療或放療，其預后良好。本組從2008年開始按JACC臨床分期，除臨床Ⅰ期以外，對無化療禁忌者，給予EAP方案化療2例，至今存活，無復發轉移。胰十二指腸切除術后的5年生存率約為20%，未能切除腫瘤的晚期患者其5年存活率只有6%～18%。筆者認為十二指腸惡性腫瘤確診后，根據病情合理選擇治療方式，是提高十二指腸惡性腫瘤療效及手術安全性的關鍵。參 考 文 獻［1］ 陸明，夏德全，劉厚鈺.34例十二指腸惡性腫瘤的回顧性臨床分析.中華消化雜志，1997，3（10）：20.［2］ 徐榮天，馮博，張曉鵬十二指腸腺癌的臨床X線分析.中華臨床醫學影像雜志，1997，8:24-26.［3］ 湯釗猷.現代腫瘤學.上海：上海醫科大學出版社，1993，8：47.（收稿日期：201-05-23）（本文編輯：車艷）