AM區進展期胃癌淋巴結清掃體會

作者單位：344800 江西省金溪縣中醫院

通訊作者：鄧小榮

【摘要】 目的 探討進展期胃AM區進展期胃癌患者行淋巴結擴大清掃的臨床療效。方法 行胃遠端切除手術，并行包括第16組淋巴結清掃，術后病理檢查。結果 28%的患者第16組淋巴結有轉移。結論 腫瘤直徑大于5 cm、胃漿膜受侵犯、BorramnⅢ型以上、分化程度低為第16組淋巴結轉移高危因素，作為胃癌主要治療手段之一的外科手術，對具有高危因素的（AM區）進展期胃癌患者，采用包括清除第16組淋巴結在內的擴大淋巴結清掃對提高患者生存率是合理和必要的。

【關鍵詞】 進展期胃癌； 淋巴結； 高危因素； 淋巴結清掃

2005年1月～2008年1月筆者所在科室對24例進展期胃癌（AM區）實施了包括第16組淋巴結清掃在內的胃癌根治術，術后常規進行病理檢查，筆者結合本組患者的臨床情況及胃鏡、術后病理分型，復習有關文獻，分析了進展期胃癌患者第16組淋巴結轉移的高危因素，對具有高危因素的進展期胃癌患者中第16組淋巴結進行清掃的合理性做了探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005年1月～2008年1月，筆者所在科室共收治胃癌病例138例，其中因A區進展期癌在外科接受包括第16組淋巴結清掃的胃癌根治術的患者共有24例，其中男性13例，女性11例，平均年齡57歲。全部患者均為胃AM區進展期癌，腫瘤直徑1～8.5 cm。胃鏡大體分型，Borrmman分型Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。根據UICC的TMN分期，其中Ⅱ期患者2例，Ⅲa期9例，Ⅲb期12例。病理檢查高分化腺癌3例，中分化癌6例，低分化癌8例，黏液化癌3例，印戒細胞癌3例。

1.2 方法 上腹正中切口入腹腔，探查腫瘤無腹腔內廣泛轉移，在十二指腸外側作kocher切口，將十二指腸連同胰頭部翻向左側至顯露左腎門為止，以胰腺下緣為上界，腸系膜下動脈根部為下界，清除腹主動脈、下腔靜脈表面及兩側的淋巴結和脂肪結締組織，使此區域內腹主動脈、下腔靜脈1/2以上周徑骨骼化。切除之組織單獨標記送病理檢查。全組病例均選擇胃遠端大部切除（切緣距腫塊2～5 cm以上），胃空腸端側吻合。

2 結果

2.1 全部患者除2例手術后發生胃排空障礙外，無其他手術并發癥。此2例患者經鋇餐檢查證實為胃低張力征。

2.2 全組患者淋巴結清掃總數從5～45個不等，平均23.4個，其中第16組淋巴結數目為2～11個不等，平均每例清掃5.4個。24例患者均有不同程度的區域淋巴結轉移，第1站的發生率83.3%（20/24），第2站發生率37.5%（9/24），第3站發生率29.2%（7/24），第16組淋巴結轉移發生率為25.0%（6/24）。

2.3 本組患者淋巴結轉移順序的特點 第16組淋巴結轉移陽性的6例患者均有第1、2站淋巴結轉移，其中4例第3站也受到侵犯，表現為由近及遠的順序，而另外2例則表現為“跳躍”現象，即第3站淋巴結陰性，第16組淋巴結已有轉移。

2.4 腫瘤大小與第16組淋巴結轉移的關系 本組6例第16組淋巴結受侵犯的患者，其大體標本腫瘤直徑均在5 cm以上。

2.5 Borrmann分型與第16組淋巴結轉移的關系 本組BorrmannⅡ型1例、BorrmannⅢ型5例出現第16組淋巴結轉移。

2.6 侵犯深度與第16組淋巴結轉移的關系 本組16組淋巴結陽性患者均為胃壁全層侵犯，漿膜層受累。

2.7 病理分型與淋巴結轉移的關系 中低分化3例，中分化3例，印戒細胞癌1例。

3 討論

進展期胃癌是臨床上最常見的階段，在影響進展期胃癌愈后的諸多因素中，胃癌的浸潤深度、細胞分化程度和淋巴結轉移是主要因素。近年來，臨床上對腫瘤患者手術范圍有縮小的趨勢，而很多基層醫院對進展期胃癌在標準根治性手術上是否擴大清除第16組淋巴結頗有爭議。筆者針對本院近年來收治的進展期胃癌患者術前病理、腹腔彩超，術前胃鏡大體分型，結合術中胃癌對胃壁的浸潤程度等特點，對第16組淋巴結轉移的高危因素及清除第16組淋巴結的指征進行探討。

淋巴結轉移順序發生，少數患者呈現‘跳躍’轉移現象。同時筆者發現，borrmannⅢ型較之Ⅱ型、腫瘤直徑超過5 cm、腫瘤浸潤胃壁全層時，容易出現第16組淋巴結轉移（近1/3），而腫瘤的病理分型中，中低分化、中分化、印戒細胞癌均有近1/3的患者出現第16組淋巴結轉移。據國內資料分析，進展期胃癌淋巴結轉移率為68%，其中第1站為51.4%，第2站及遠處轉移為12.3%，較之本組要低，可能與資料數及分期認定有差異。

進展期胃癌第16組淋巴結轉移的高危因素，筆者在一些相關資料上尚未見系統性的闡述。筆者認為，BorrmannⅢ型及以上、腫瘤直徑大于5 cm、腫瘤穿透胃壁漿膜、分化程度較低等因素與第16組淋巴結轉移相關程度較高，應視為高危因素。

胃癌根治A級是外科手術的最理想結果，它意味著胃切緣無癌細胞和所有的有轉移的淋巴結都被清除。為了做到手術治療的徹底性，力爭做到絕對根治才能提高生存率。進展期胃癌根治術總的原則是擴大清除范圍，據多數文獻報道，淋巴結擴大清除總的來說提高了5年生存率，不過對于D4手術需慎重對待。北京市腫瘤研究所在部分Ⅱ、Ⅲ期患者中進行了擴大清除，結果Ⅲ期患者5年生存率由16%提高到35.1%。對Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者做淋巴結擴大清掃手術者共458例，術后5年生存率為36.96%（Ⅱ期48.31%，Ⅲ期29.41%）^［1］。郝希山等^［2］認為，胃癌Ⅱ期擴大淋巴結清掃可明顯提高療效，對Ⅲ期胃癌能提高部分患者的療效或改善療效，Ⅳ期胃癌未見明顯療效。通過本組病例分析，筆者認為對部分進展期胃癌實施包括第16組淋巴結清掃在內的擴大淋巴結清除術的必要是顯而易見的，同時手術的并發癥并未增加。這些病例應包括腫瘤較大（大于5 cm）、病理分化不良、漿膜受侵犯，以及術中速凍病理N2有轉移者。

劉蔭華^［3］認為第16組淋巴結清掃應有以下適應證：漿膜受累，N1或N2淋巴結數目較多，術中冰凍N2或N3（+）胃竇癌第7、8a、9組或第12、13、14組（+），腹主動脈周圍無明顯增大的淋巴結等。筆者認為，患者同時具有上述高危因素2項及以上者均應行包括第16組淋巴結清除在內的根治術，而清掃的范圍根據胃AM區淋巴引流途徑和轉移發生率則主張清掃第16a2、b1組中間淋巴結和第16、b1組淋巴結，即腹主動脈根部至腸系膜下動脈根部的腹主動脈與下腔靜脈之間的淋巴結以及左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈根部以上的腹主動脈、下腔靜脈表面及外側的淋巴結。本組24例術中采用翻轉十二指腸的方法以顯露清掃區域，并取得滿意的手術效果。作者認為，外科手術依舊是目前胃癌治療的主要手段之一，對具有第16組淋巴結轉移高危因素的進展期胃癌患者（AM區），進行包括第16組淋巴結清掃以達到根治性目的是十分必要的，其對提高患者5年生存率的作用也是顯而易見的，但是對于BorramnⅣ期及其他晚期胃癌患者而言，為提高和改善生命質量而設計的姑息性手術是最好的選擇。

參 考 文 獻

［1］ 劉震華，張國震.胃外科學.北京：人民衛生出版社，1998：177.

［2］ 郝希山，王殿昌.腹部腫瘤學.北京：人民衛生出版社，2003：227.

［3］ 劉蔭華.進展期胃癌淋巴結清掃探討.普外臨床，1996，5：280.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：王春蕓）