妊娠合并急性胰腺炎的外科診斷與治療

作者單位：528300 廣東省佛山市順德區婦幼保健院

通訊作者：甄國志

【摘要】 目的 通過對筆者所在醫院近年妊娠合并急性胰腺炎的臨床病例進行總結、分析，探討臨床診斷與治療效果。方法 對筆者所在醫院普通外科2006年8月～2010年8月住院治療的妊娠期急性胰腺炎患者30例的資料進行分析，治療采取非手術治療、手術治療及綜合治療。結果 非手術治愈17例，外科手術干預5例，終止妊娠8例，無一例死亡。結論 妊娠期急性胰腺炎可采取保守治療和手術治療，綜合治療效果好，必要時手術干預。

【關鍵詞】 妊娠； 急性胰腺炎； 治療； 手術； 綜合治療

妊娠并發急性胰腺炎并不常見，但發病率有逐年增加的趨勢。該病具有發病急，并發癥、病死率高等特點，威脅母嬰健康，是妊娠合并外科急腹癥的首位死亡因素^［1］。妊娠期急性胰腺炎是其比較特殊的一種類型，由于妊娠期生理改變，臨床表現不典型，誤診誤治率較高。本文通過回顧性分析2006年8月～2010年8月普通外科妊娠期急性胰腺炎患者的臨床資料，探討其診斷與治療，皆提高母嬰存活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，年齡20～41歲，中均年齡27.5歲；初產婦23例，經產婦7例；妊娠早期5例，中期8例，晚期17例；既往有急性胰腺炎，膽囊結石病史，肝內、外膽管結石者17例，有慢性胃炎、胃十二直腸潰瘍史6例，慢性結腸炎3例，妊高征3例。本組30例均有不同程度的上腹痛伴惡心、嘔吐等癥狀，伴腰背痛4例，腹脹癥狀明顯5例，出現腹膜炎癥狀者5例，發熱23例，黃疸7例。所有患者入院后均給予吸氧、監測胎心及胎動。

1.2 診斷和治療

1.2.1 診斷 急性胰腺炎臨床表現為惡心、嘔吐以及上腹部疼痛，伴有血、尿淀粉酶升高。妊娠合并急性胰腺炎70%的患者腹部B超有異常發現，B超示胰腺體積增大和實質結構不均，并可發現膽結石等一些急性胰腺炎的誘因。CT及逆行性胰膽管造影（ERCP）可協助診斷，但應盡量避免，以免放射檢查影響胎兒。妊娠合并急性胰腺炎的臨床表現不典型，誤診率較高。嚴重的早孕反應可與急性胰腺炎的早期表現混淆。妊娠中晚期由于增大的子宮使大網膜不能對炎癥形成包裹局限，使炎性滲出物流至下腹部引起疼痛或腹瀉，可被誤診為闌尾炎或急性胃腸炎。妊娠中晚期急性胰腺炎發生的腹痛癥狀還可與流產、早產及正常分娩時的宮縮痛相混淆。重癥胰腺炎的腹膜炎體征可被誤認為胎盤早剝。合并妊高征者易和胎盤早剝、HELLP綜合征相混淆。所有患者均經超聲診斷，其中8例妊娠晚期經患者及家屬同意行CT檢查。胰腺炎發生于妊娠早期有5人，妊娠中期8人，妊娠晚期17人。其中急性重癥胰腺炎發生于妊娠中期2人，妊娠晚期3人。

1.2.2 治療方法 （1）禁食、禁飲、吸氧、持續胃腸減壓；（2）積極抗休克，糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，改善胰腺的微循環；（3）使用生長抑素及烏司他丁，以抑制胰酶分泌，療程依病情而定，至少2周；（4）急性輕型胰腺炎治療1周效果欠佳者，留置胃空腸營養管行腸內營養；急性重癥胰腺炎入院后即給予腸外靜脈營養，3～4周后病情平穩后再給予腸內營養。嚴密監測生命體征、血尿淀粉酶，并予以硫酸鎂、黃體酮等保胎治療，有產科手術指征者行剖宮產終止妊娠；有膽囊炎膽石癥急性發作行膽囊切除，合并膽總管結石者手術取石、膽總管切開結石T管引流術，胰腺出血壞死行包膜切開、清除壞死胰腺組織，胰周及腹膜后引流。

2 結果

本組經非手術治療痊愈者17例，外科手術干預者5人，妊娠晚期剖宮產8例。其中外科手術膽囊切除術1例，膽總管切開結石T管引流術2例，膽囊切除術、膽總管切開結石T管引流術和胰腺包膜切開、清除壞死胰腺組織，胰周及腹膜后引流者2例。無死亡病例。

3 討論

妊娠合并急性胰腺炎發病率約1/4000～1/10000^［2］， 妊娠各期及產褥期均有發病，但以妊娠晚期最多見。妊娠期血液動力學的改變與妊娠期急性胰腺炎有著密不可分的關系。妊娠時紅細胞聚集性增強，紅細胞變形能力降低。甘油三酯的升高也使血漿黏滯性增加。同時妊娠患者纖維蛋白原增加明顯，血液中免疫球蛋白G和免疫球蛋白M也增加，易引起紅細胞橋接作用。以上因素改變了血液流動的性質，紅細胞錢串狀聚集，增了血液流動的阻力，紅細胞變形能力下降是胰腺微循環的嚴重障礙因素之一^［3］。妊娠后高脂血癥成為急性胰腺炎的病因之一，已為大多學者認同。妊娠期雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素及胰島素等多激素水平變化對機體有著不同程度的影響，使物質代謝發生變化，致血清甘油三酯升高。一般來說，婦女在懷孕后血清甘油三酯約升高30%，孕后期達高峰，產后迅速下降，這與妊娠合并急性胰腺炎好發于妊娠晚期的病理相一致。膽道疾病尤其是膽囊結石，被認為是妊娠合并急性胰腺炎的首要病因。因為在妊娠的自然人群中合并膽囊結石的比例約2%～5%，而在發作急性胰腺炎的妊娠人群中，此比例顯著增高。此外妊娠高血壓綜合征、妊娠期高鈣血癥均可導致急性胰腺炎的發生^［4］。

妊娠期獨特生理上的改變以及目前尚無對胎兒使用絕對安全的藥物，使得治療又增加一定難度，而抑制胰液分泌的藥物生長抑素及類似物尚無前瞻性研究。雖然有學者對生長抑素在妊娠合并急性胰腺炎急診救治中的應用和其對新生兒的影響進行了研究，隨訪半年結果顯示，無新生兒畸形發生^［5］，但其安全性缺乏大樣本、長時間的研究。有學者認為，使用生長抑素會抑制生長激素的分泌，故應用該藥治療妊娠早期胰腺炎仍需謹慎。本組研究中30例，均進行了血尿淀粉酶，B超檢查，部分進行了CT檢查。雖然放射線對胎兒有所損害，但其是診斷胰腺炎的重要依據。醫患溝通很重要，溝通不到位對臨床治療干擾很大。在治療過程中，多學科的協作十分重要。本組治療過程中，出現病情惡化，需考慮藥物和手術的利弊，在處理終止妊娠或者采取手術干預時，均需婦產科和消化內科等多科室協作。就終止妊娠的指征筆者認為：（1）明顯的流產或早產征象；（2）胎兒宮內窘迫；（3）嚴重感染或MODS；（4）已到臨產期，應以最快，對母體影響最小的方式終止妊娠，以保證母親的安全。在終止妊娠的決策過程中，應以保全孕婦的生命為首要目標，不應為了胎兒而過分延誤，也不能因為治療胰腺炎的需要而盲目傷害胎兒，導致最佳治療時機的喪失。妊娠期急性胰腺炎的診斷和治療應積極，多方位綜合治療，必要時手術治療。兼顧非醫療性因素的影響，做好醫患溝通，多學科協作，可有效提高治療效果，降低母嬰死亡率。

參 考 文 獻

［1］ Coleman MT，TrianfoVA，Rund DA.Nonobstetric emergencies in pregnancy: trauma and surgical conditions.Am J Obstet Gynecol，1997，177（30）:497-502.

［2］ ROBERTSON K W，STEWART I S，IMRIE CW.Sever acute pancreatitis and pregnancy. 2006，6（4）：309-315.

［3］ 張剛，楊杰，李延，等.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點與診治策略.中國臨床醫學，2007，14（5）：652-655.

［4］ 施錚錚，帥茨霞，陳慧君，等.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點與治療對策.溫州醫學院學報，2003，33（1）：60-61.

［5］ 曾輝，黃越前，紀華英，等.生長抑素在妊娠合并急性胰腺炎急診救治中的應用及其對新生兒的影響.新醫學，2008，39（8）：545-546.

（收稿日期：2011-03-02）

（本文編輯：車艷）