基層醫(yī)師對慢性肝病生化結(jié)果的認(rèn)識誤區(qū)

作者單位：057750 河北省館陶縣人民醫(yī)院（石麗超，武京學(xué)，張紅霞，郭淑玲，郭俊霞，張杰）北京市老年病醫(yī)院（張?zhí)绽颍缓颖笔○^陶縣婦幼保健院（李銀魁）

通訊作者：石麗超

【摘要】 介紹基層醫(yī)師對慢性肝病一些生化結(jié)果認(rèn)識誤區(qū)。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)師； 肝病； 認(rèn)識； 誤區(qū)

在檢驗科工作，經(jīng)常有臨床醫(yī)生電話咨詢，確診為肝硬化或肝癌的患者為什么查肝功能正常，有的要求復(fù)查。有時醫(yī)務(wù)工作者也很尷尬。為此，筆者咨詢多位肝病專家，翻閱了許多檢驗及臨床資料，發(fā)現(xiàn)許多臨床醫(yī)師對肝病檢驗結(jié)果存在著以下誤區(qū)。

1 血清轉(zhuǎn)氨酶不高就診斷為肝功能正常

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性腺體器官，最基本最主要的功能是物質(zhì)代謝功能，同時還有分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及合成等多方面功能。ALT主要存在于非線粒體中，而大約80 %的AST存在于線粒體中，當(dāng)肝細(xì)胞受損時，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT、AST釋放入血漿，致使血清ALT、AST酶活性升高，故ALT、AST只是急性肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志之一^［1］，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性及壞死等損傷后，可導(dǎo)致血清酶學(xué)指標(biāo)的變化，通過檢測血清酶的活性和量的變化可早期發(fā)現(xiàn)肝臟的急性損傷。值的提出的是，轉(zhuǎn)氨酶的變化程度與肝臟損傷的程度無關(guān)，尤其在肝硬化或肝癌的患者，轉(zhuǎn)氨酶的活性取決于肝細(xì)胞進行性壞死的程度，所以終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶的活性（肝細(xì)胞壞死已經(jīng)將到極點）正常或降低。

肝細(xì)胞中所含酶的種類已知有數(shù)百種，在全身物質(zhì)代謝及生物轉(zhuǎn)化中起著重要的作用，但臨床檢驗中使用的不過10余種，AST、ALT只是其中兩種，其正常并不能說明其他酶都正常，更不能說明肝功能就正常。在不特別說明的情況下，一般按照國際慣例，將ALT的ULN定為男性40 U/L，女性35 U/L，但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5%～10%的慢性乙型肝炎，15%的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病患者的血清轉(zhuǎn)氨酶也在此正常范圍之內(nèi)，因此認(rèn)為目前的血清轉(zhuǎn)氨酶ULN可能包含了肝臟不正常的人群。此外，由于檢測方法不同及定義正常值參考人群的潛在差異，不同實驗室之間使用的轉(zhuǎn)氨酶ULN也可能存在著較大差別，因此，轉(zhuǎn)氨酶的水平增高應(yīng)該是指高于某具體實驗室推薦的ULN水平。何況檢驗標(biāo)本受實驗室和相關(guān)科室之間銜接、運動、空腹準(zhǔn)備時間甚至男女性別的影響。所以，血清轉(zhuǎn)氨酶正常不一定肝功能正常，特別是慢性肝患者群，動態(tài)觀察血清轉(zhuǎn)氨酶的活性才有一定的臨床意義。

肝功能生化檢查也有一定的局限性，肝功能檢查只能作為診斷肝膽系統(tǒng)疾病的一種手段。目前還沒有一種實驗?zāi)芊从掣喂δ艿娜病Ｒ虼嗽谀承└喂δ苁軗p害時，對其敏感的某個肝功能檢查先表現(xiàn)出異常，而其他肝功能實驗可能正常，所以臨床檢查時要選擇幾項肝功能檢查指標(biāo)，對這些肝功能檢查指標(biāo)必須結(jié)合臨床癥狀、病史、生活習(xí)慣等全面考慮，綜合分析，避免片面性及主觀性。

2 忽視ALB、CHE在肝功組合的意義

許多基層醫(yī)師閱讀肝功生化報告時，忽視ALB、CHE在肝功組合的意義。其實血清蛋白及膽堿酯酶的含量是反應(yīng)肝臟合成功能的重要指標(biāo)，對于慢性肝損傷有較大的意義。因為肝臟具有很強的代償能力，且清蛋白半衰期較長，只有當(dāng)肝臟病變達到一定的程度或病程較長時才能出現(xiàn)血清蛋白的改變。雖然90%以上的血清總蛋白和血清蛋白是由肝臟合成，但是急性或局灶性肝損傷時ALB無改變。膽堿酯酶也是一種糖蛋白，由肝臟粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，主要存在于血清和血漿中，其減低程度與肝臟的實質(zhì)損傷呈正比，尤其是在慢性肝炎、肝硬化和肝癌時表現(xiàn)更為突出。

3 對ALP、GGT、TBA的含義認(rèn)識不足

血清ALP主要來自于肝臟及骨骼，其升高程度與肝膽疾病來源有一定的相關(guān)性，如果排除生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高（≥4倍的ULN），提示肝膽疾病，長期膽汁淤積患者大約75%ALP顯著提高。如果ALP輕度升高，（≤3倍的ULN），對膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心衰。動態(tài)觀察血清ALP活性有助于黃疸病情的診斷，如果血清中ALP活性持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性較小。而GGT的臨床價值在于它有助于判斷ALP升高的組織來源。因為GGT的活性在骨病時不升高。

膽汁酸在肝臟中由膽固醇合成，隨膽汁分泌入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，被肝細(xì)胞攝取，所以其測定反應(yīng)肝細(xì)胞的合成、分泌及攝取功能，并與膽道的排泄功能有關(guān)。

4 看不透乙肝五項及其組合的本質(zhì)

在成人感染HBV后，最遲11～12周血中出現(xiàn)HBsAg，HBsAg本身只有抗原性，無傳染性。抗HBs是一種保護性抗體，在急性感染后期，HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時間開始出現(xiàn)，約50%的病例抗HBs在HBsAg轉(zhuǎn)陰后數(shù)月方可檢出；有少數(shù)病例始終不產(chǎn)生抗HBs。抗HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、既往感染及乙肝疫苗接種后。

HBeAg是一種可溶性蛋白，一般僅見于HBsAg陽性血清中，急性病毒感染時HBeAg的出現(xiàn)略晚于HBsAg，在病變極期后消失。如果HBeAg持續(xù)存在，預(yù)示趨向慢性，每年約有10%的病例發(fā)生HBeAg和抗HBe血清轉(zhuǎn)換，血清轉(zhuǎn)換通常意味著機體由免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活，此時病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低^［2］。

乙肝病毒感染者幾乎均可檢出抗HBc，除非病毒C基因序列變異或感染者有免疫缺陷。若抗HBc-IgM陽性，提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作。抗HBc-IgG出現(xiàn)較晚，保持多能甚至終身。HBcAg主要存在于Dane顆粒核心，血液中游離的HBcAg極少，故臨床不用于常規(guī)檢測。如果血液中HBcAg陽性，提示血清中有感染性的HBV存在，且復(fù)制活躍，傳染性強，預(yù)后較差，易出現(xiàn)病情惡化。

臨床醫(yī)師對HBsAg與其他四項同時陽性的意義易于理解，但對HBsAg陰性的其他四項陽性組合意義理解不深，首先強調(diào)這些陽性組合不能診斷為乙型肝炎，只能說明感染過乙肝病毒，目前在恢復(fù)階段，或者是HBsAg變異的結(jié)果。

5 關(guān)于乙肝的傳染性

乙肝的主要傳染源是急慢性乙肝患者和病毒攜帶者。急性期患者在潛伏期末已經(jīng)具有傳染性，其傳染性與體液中HBV-DNA含量呈正比關(guān)系。筆者認(rèn)為慢性乙型肝炎患者都具有傳染性，只不過傳染途徑和傳染性強弱的問題。需要強調(diào)的是單純的HBsAg陽性患者，過去都認(rèn)為無傳染性，況且前面提過HBsAg本身只有抗原性無傳染性，但現(xiàn)在研究，有很多單純HBsAg陽性的攜帶者經(jīng)肝穿或HBV-DNA檢查證實有慢性炎癥活動和HBV-DNA陽性，所以說仍具有傳染性，只是傳染性較弱。

6 意識不到APTT、PT及PTA在慢性肝病的臨床意義。

除組織因子及由內(nèi)皮細(xì)胞合成的VW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成。嚴(yán)重肝病時，因子IX、X、XI、XII合成減少，使APTT延長。急性肝損傷時PT輕度延長，慢性肝炎患者PT不受影響，但在進展為肝硬化后，PT則明顯延長，故PT延長是肝硬化失代償期的重要標(biāo)志。而PTA是判斷肝衰竭早、中、晚期（PTA ≤40%、20% ＜PTA ≤30%、PTA ≤20%）的重要標(biāo)志之一。當(dāng)然，利用此三項指標(biāo)評價肝病一定要排除血液系統(tǒng)疾病^［3］。

基層醫(yī)生對慢性肝病生化檢測的臨床意義很多是知其一不知其二，如根據(jù)B超診斷肝硬化，根據(jù)肝纖四項診斷肝纖維化，殊不知肝穿活檢病理才是診斷肝硬化和肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，影響肝臟生化實驗結(jié)果的因素很多，所以臨床醫(yī)師應(yīng)多方面采集患者相關(guān)臨床特點，并與實驗室技師充分溝通才能對結(jié)果做出恰當(dāng)評價。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.常用肝臟生物化學(xué)實驗的臨床意義及評價共識.中華消化雜志，2010，30：331-337.

［2］ 楊紹基，任紅.傳染病學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：23-33.

［3］ 陳文斌，潘祥林.診斷學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：358-365.

（收稿日期：2011-03-27）

（本文編輯：王春蕓）