硬膜外自控鎮痛泵治療前列腺摘除術后膀胱痙攣的臨床觀察

作者單位：466001 河南省周口市人民醫院

通訊作者：張軍民

【摘要】 目的 研究硬膜外自控鎮痛泵（PCEA）對前列腺摘除術后膀胱痙攣的緩解作用以及對并發癥的影響。方法 93例前列腺增生癥（BPH）患者行恥骨上經膀胱前列腺摘除術后，根據自愿原則分為兩組并采用不同的術后治療方法。PCEA組52例，對照組41例。記錄兩組患者術后48 h膀胱痙攣次數、每次膀胱痙攣持續時間及術后肛門排氣時間。結果 PCEA組緩解膀胱痙攣作用明顯優于對照組（P＜0.01）；兩組術后胃腸功能恢復差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 前列腺摘除術后采用PCEA可有效地緩解膀胱痙攣癥狀，減輕患者痛苦，對老年患者減少術后并發癥、安全度過圍手術期有著積極的作用。

【關鍵詞】 硬膜外自控鎮痛泵； 前列腺摘除術； 膀胱痙攣

前列腺摘除術目前仍是治療前列腺增生癥的重要手段，但是術后出現的膀胱痙攣可增加術后繼發性出血，膀胱沖洗不暢，影響患者的休息睡眠，延長患者的恢復時間，然而使用常規治療方法療效卻欠佳。自2006年以來，筆者對前列腺術后患者采用硬膜外自控鎮痛泵（PCEA）持續用藥，使膀胱痙攣得到緩解，取得良好臨床治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料前列腺增生患者93例，年齡56～80歲，平均66.5歲；伴高血壓35例，冠心病33例，糖尿病16例，慢性肺氣腫24例，腦血管后遺癥13例。93例均在連續硬膜外阻滯麻醉下行恥骨上經膀胱前列腺摘除術，術后留置恥骨上膀胱造瘺管和F20雙腔氣囊導尿管，導尿管氣囊注水30 ml，牽引氣囊壓迫膀胱頸口8～16 h，以生理鹽水持續沖洗膀胱。

1.2 術后治療方法

1.2.1 PCEA法 根據自愿原則，術后52例患者采用PCEA治療，為PCEA組。PCEA組術后保留硬膜外導管，接鎮痛泵。泵內藥液100 ml，含0.125%布比卡因、氟哌啶5 mg、芬太尼0.4 mg。鎮痛泵流速為2 ml/h，設定追加量每次0.5 ml，鎖定時間為30 min，患者感到疼痛或膀胱痙攣時可按鈕追加藥量，維持48 h后取下鎮痛泵，拔除硬膜外導管。

1.2.2 常規治療方法 41例采用常規方法治療，為對照組。對照組根據患者疼痛及膀胱痙攣不同程度給予對癥治療，通常采用硝苯地平10 mg舌下含化，肛用吲哚美辛25 mg，山莨菪堿 10～20 mg靜滴，合并疼痛時給予哌替定50 mg肌注，也可以放出氣囊內部分液體。

1.3 臨床觀察指標和療效標準 包括術后48 h膀胱痙攣次數、每次痙攣持續時間、術后肛門排氣時間。療效評價分為顯效、有效、無效。顯效：無膀胱痙攣發生。有效：膀胱痙攣癥狀緩解明顯，遺留癥狀輕微，能夠耐受。無效：膀胱痙攣癥狀無緩解或緩解不明顯，不能耐受。

1.4 統計學方法 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和χ²檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCEA組52例中術后有7例未出現膀胱痙攣，42例通過持續用藥和自行追加藥物有效控制痙攣，未給予其他藥物。另有3例需要應用其他藥物和措施。對照組41例均出現不同程度的膀胱痙攣，其中29例通過應用藥物使膀胱痙攣有明顯緩解，另有12例雖經應用藥物，仍有不同程度的膀胱痙攣發生，患者不能耐受。PCEA組與對照組療效比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。PCEA組術后48 h內膀胱痙攣次數、每次膀胱痙攣持續時間均少于對照組（P＜0.01）。術后肛門排氣時間較對照組略有延長，但差異無統計學意義。見表2。

2.2 PCEA組麻醉平面以下皮膚溫、痛覺稍有減退，運動及神經反射均正常，帶泵過程中無呼吸抑制，無惡心、嘔吐及頭痛頭暈，無導管折斷及硬膜外腔感染，亦未出現臀背部皮膚受壓損害。對照組注射哌替定或山莨菪堿后，12例出現惡心、嘔吐，給予對癥治療后緩解。兩組中均有2例患者進食后出現腹脹，輕度腹痛，經禁食及對癥處理后緩解。

3 討論

前列腺摘除術后出現膀胱痙攣的原因較多，一般認為主要原因為長期膀胱出口梗阻導致的膀胱過度活動癥（OAB）。主要病理變化包括：去神經病變導致逼尿肌膽堿能受體呈超敏性，腎上腺受體功能改變，傳入神經功能異常，多肽類、神經介質平衡失調，原發或繼發性肌性改變^［1］。術前存在OAB，術后可頻繁的發生膀胱不自主的收縮而引起膀胱痙攣。有資料顯示前列腺增生患者OAB高達45%～85%^［2］。另外由于前列腺切除后，手術創傷、氣囊牽拉壓迫、引流管刺激、膀胱持續沖洗以及引流不暢造成的膀胱擴張等原因，幾乎所有患者都出現不同程度的膀胱痙攣^［3］。術后有效控制膀胱痙攣對于保證前列腺手術的成功有重要意義。

前列腺摘除術后膀胱痙攣的治療藥物較多，常用的有硝苯地平、維拉帕米、吲哚美辛、雙氯酚酸鈉、山莨菪堿、阿托品等，因給藥方式、療效欠佳或副作用臨床應用受到限制^［4］。哌替定、嗎啡為中樞性止痛劑，用后雖然能減輕患者疼痛癥狀，但不能抑制膀胱收縮，故單獨應用治療效果亦欠佳。有資料顯示托特羅定治療膀胱痙攣療效滿意^［5］，但該藥為口服制劑，在術后早期的應用受到限制。

近年來，PCEA在臨床得到應用并推廣，成為控制前列腺摘除術后膀胱痙攣的一條新途徑。PCEA利用手術麻醉時留置的硬膜外導管，術后持續低流量給予麻醉鎮痛藥物作用于骶髓節段，準確性高，對全身影響小，有良好的安全性，治療效果滿意。低濃度的布比卡因可直接阻滯疼痛的刺激傳導，又阻斷交感神經，從而相對提高迷走神經的張力，加速了腸蠕動的恢復，加用適量的氟哌啶能使患者處于安靜狀態，氟哌啶與芬太尼合用，可作為神經安定鎮靜藥，緩解平滑肌痙攣，從而預防膀胱痙攣的發生。芬太尼是親脂性阿片類藥物，其注入硬膜外腔，滲透并擴散到腦脊液中，作用于脊髓相應節段后角區域的阿片受體，可產生節段性鎮痛作用。其優越性在于：（1）患者自控，易于獲得滿意的治療效果。（2）持續、反復的給藥，可獲得更恒定的血藥濃度，避免了間斷肌注或靜脈給藥時的血藥濃度的明顯波動，達到持續治療效果。（3）給藥劑量準確、效果可靠、安全性高，預先設定的藥物濃度、給藥容量、鎖定時間，即能保證治療效果，又不造成用藥過量。

本組資料顯示，PCEA可有效緩解前列腺摘除術后的膀胱痙攣癥狀，減輕患者痛苦，且無明顯副作用。對老年患者減少術后并發癥、安全度過圍手術期有著積極的作用。

參 考 文 獻

［1］ 李樹人.前列腺增生術后膀胱痙攣的原因分析及治療和預防.中華現代臨床醫學雜志，2006，5（9）：42.

［2］ 鄭觀恩，趙丹明，施國強，等.硬膜外注藥止痛法在前列腺摘除術后的應用.臨床泌尿外科雜志，1997，12：56.

［3］ 張衛星，高錦春，何小祥，等.前列腺術后膀胱無抑制性收縮原因分析及處理體會.臨床泌尿外科雜志，1997，12：172-173.

［4］ 錢衛紅，黃秀芳.雙氯芬酸鈉栓治療前列腺增生癥術后膀胱痙攣療效觀察.臨床外科雜志，2007，15（6）：431

［5］ 陳奇， 薛蔚， 王元天，等.托特羅定治療前列腺術后留置導尿致膀胱痙攣臨床療效分析.中華男科學，2004，5:374-375.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：王春蕓）