顱腦外傷手術患者的麻醉處理體會

作者單位：274400 山東省曹縣人民醫院

通訊作者：王霞

【摘要】 目的 分析62例重型腦外傷行急診手術的麻醉處理和救治過程。方法 對62例顱腦外傷急診手術的麻醉方法和術中救治的臨床資料進行回顧性分析。結果 62例患者手術和麻醉管理均獲得成功，麻醉效果滿意，無麻醉意外及并發癥。結論 術前全面了解患者顱腦外傷的嚴重程度，做好充分的術前準備，選擇減少腦氧耗量、降低腦代謝率且對循環影響輕微的藥物，采用間斷過度通氣、聯合應用有效藥物滿意地降低顱內壓，以及圍術期對患者并發癥進行積極治療，均是提高急診顱腦外傷患者手術成功的重要因素。

【關鍵詞】 顱腦外傷； 麻醉； 手術

近年來顱腦外傷已成為常見的急診手術之一，由于大多數患者病情緊急危重，除有不同程度的中樞神經功能損害外，常常伴有呼吸、循環功能不穩定，還可能伴有多種復合傷，如肺挫傷、脊柱四肢骨折、血氣胸、腹部閉合傷等，如果麻醉處理不當可加重患者的中樞神經功能損害，嚴重時可能危及患者生命^［1］。筆者所在醫院3年來應用氣管插管加靜脈復合全麻下對62例急診顱腦外傷患者實施手術治療，現將麻醉管理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，其中男56例，女6例；年齡19～52歲。其中硬膜外血腫29例（1例為雙側血腫），硬膜下血腫11例，顱骨開放粉碎骨折合并腦損傷22例。對上述62例顱內血腫患者，做開顱探查血腫清除術41次（1例雙側血腫手術2次），對22例開放腦損傷患者，均行腦清創術。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導靜脈注入：咪唑安定2 mg，芬太尼5 μg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg，琥珀膽堿2 mg/kg，1%地卡因表麻行氣管內插管，給予機械通氣。接微量泵持續輸注異丙酚，開始為6～8 mg/（kg·h），10 min后改為4～6 mg/（kg·h），手術開始時靜注芬太尼0.1～0.2 mg，術中分次追加維庫溴銨和小劑量芬太尼維持麻醉，靜脈滴注脫水劑，如甘露醇，降低腦水腫。

2 結果

本組62例誘導較平穩，未出現明顯的插管應激反應或低血壓反應，插管順利，誘導期均無嚴重心律失常發生，經急救處理及氣管內插管呼吸機控制呼吸后，32例患者自主呼吸恢復滿意，SpO₂>92%，循環穩定，靜脈給予丙泊酚1 mg/kg吸痰后拔管；24例患者自主呼吸恢復欠佳，無嗆咳反射，帶氣管導管；余6例病情嚴重，施行氣管切開術，術畢均回重癥監護病房。麻醉效果滿意，無麻醉意外及并發癥。

3 討論

顱腦損傷后由于顱內血腫、腦組織損傷和腦組織繼發性腫脹均使顱內壓迅速升高，形成腦疝，可能導致死亡^［2］。因此快速有效的急救處理是搶救成功的關鍵，所以麻醉前對昏迷程度評分和全身傷情檢查很重要，以便準確判斷術前患者總體情況，選擇合適麻醉藥及合理的用藥劑量。腦保護是神經外科手術麻醉管理的重要環節，提高患者生存率最有效的方法就是爭取最快時間開顱減壓，最短時間內麻醉插管，通過控制呼吸、保證供氧、減少CO₂蓄積和減少腦血管擴張。麻醉處理基本原則：（1）呼吸道的管理；（2）保證充分的腦灌注；（3）避免腦缺血；（4）降低顱內壓，避免用藥物或操作引起ICP增高。

麻醉誘導以舒芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨快速誘導^［3］。異丙酚可以降低顱內壓、腦需氧量和腦血流量，有明顯的腦保護作用。插管前清理口腔分泌物、義齒等異物，充分給氧。插管時間最好不超過2 min，避免腦低氧，麻醉維持用瑞芬太尼、異丙酚、阿曲庫銨靜脈靶控輸注，加低濃度異氟醚吸入。

插管成功后接呼吸機控制呼吸，并施行適當過度通氣，使腦血管適度收縮，腦血流減少，從而降低顱內壓；顱內壓較高者，掀開顱骨瓣前可快速滴注20%甘露醇、呋塞米、地塞米松，使顱內壓明顯下降，產生腦保護作用；術中加強輸血輸液的管理，嚴格記錄出入量，補液以等滲晶體和膠體為主，由于甘露醇、呋塞米等利尿并限制入水量，低血容量是常見的問題，尤其打開顱骨瓣、腦減壓后，要警惕血容量不足而發生休克，進一步加重腦組織缺血、缺氧，可快速輸入晶體和膠體，出血量大時輸全血補充血容量，術中可根據血壓、心率、中心靜脈壓、尿量指導補液量，必要時用血管活性藥維持循環穩定，一般不用或少用葡萄糖液；術中麻醉維持宜選用作用時間短、起效快的麻醉藥，維持中等麻醉深度，避免刺激較強時患者出現血壓升高甚至嗆咳反應^［4］。

全麻手術后昏迷患者需要帶氣管導管回病房，保留自主呼吸，供氧，嚴密觀察各項生命體征變化，必要時行氣管切開，本研究有6例因病情嚴重氣管切開。對呼吸功能不全者用呼吸機治療，對重癥者送ICU。術后要合理應用止血藥、脫水劑、激素、抗生素等藥物。對術后并發嚴重腦水腫、顱內感染、肺部感染要積極進行預防和有效治療，以減少術后并發癥。

參 考 文 獻

［1］ 陳新忠，張建偉，王保國.舒芬太尼術后鎮痛在顱腦手術患者的應用.臨床麻醉學雜志，2008，9，753-755.

［2］ 杭燕南.當代麻醉手冊.上海：上海世界圖書出版公司，2004：1.

［3］ 甘國勝，宋曉陽，余劍波，等.異丙酚對急性顱腦外傷手術腦保護作用的臨床研究.解放軍醫學雜志，2005，30（10）：923.

［4］ 甘林，王珊.重型顱腦外傷的麻醉處理25例分析.西南軍醫，2006（4）：112-113.

（收稿日期：2011-03-24）

（本文編輯：王春蕓）