鼻內(nèi)窺鏡下72例腺樣體肥大診治體會(huì)

作者單位：458030 河南省鶴壁市第一人民醫(yī)院

通訊作者：華瑋

【摘要】 目的 探討腺樣體肥大的治療方式。方法 分析72例腺樣體肥大患者采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切除的方法，與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)的比較。結(jié)果 痊愈47例，顯效25例。所有患兒均一次性治愈。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)術(shù)中光線明亮、視角廣、視野清晰、分辨率高，使術(shù)者能準(zhǔn)確觀察病變，手術(shù)安全性高，切除病變徹底。

【關(guān)鍵詞】 鼻窺鏡； 腺樣體肥大； 手術(shù)

腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的主要病因，且長期導(dǎo)致面部發(fā)育障礙及發(fā)育遲緩。一經(jīng)確診，需盡早行手術(shù)切除。筆者所在科室2004年6月～2008年10月采用鼻內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)口腺樣體切除72例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患兒，男48例，女24例，年齡2～14歲，平均5.6歲；療程3～58月，平均25月。

1.2 主要癥狀和檢查 睡眠打鼾46例，鼻塞、流膿涕、鼻竇炎15例，聽力下降11例。39例經(jīng)鼻竇CT掃描證實(shí)為慢性鼻竇，35例經(jīng)聲導(dǎo)抗檢查證實(shí)伴分泌性中耳炎，20例有不同程度的鼓膜內(nèi)陷，15例并發(fā)扁桃體肥大伴慢性炎癥。所有患兒術(shù)前經(jīng)鼻咽部CT、鼻咽部側(cè)位X-ray片、鼻內(nèi)鏡、纖維鼻咽鏡檢查，38例呈實(shí)腺樣體半球肥大，13例呈片狀增生壓迫咽鼓管口，腺樣體堵塞后鼻孔21例。

1.3 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，肩下墊枕頭后仰45度，消毒鋪巾，放置Davis開口器，并發(fā)扁桃體肥大的先行扁桃體常規(guī)切除（局部注射5 ml含有少許腎上腺素生理鹽水以減少局部出血）。徹底止血后，兩側(cè)鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端鉗夾固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部，經(jīng)口腔插入70度鼻內(nèi)鏡，在顯示器上仔細(xì)觀察腺樣體的形狀及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗臨關(guān)系。在腺樣體組織中注入內(nèi)含0.1%腎上腺素的生理鹽水以減少出血，一手持鏡，一手持電動(dòng)吸引切割器經(jīng)口咽部將40°反向切割刀送入鼻咽部，利用電動(dòng)切割鉆和同步水想吸引，從腺樣體下緣開始切除，逐漸移向兩側(cè)緣，并向中央包圍，最后切割腺樣體上緣。在切除前先確定咽鼓管園枕等重要解剖標(biāo)志，咽鼓管咽口周圍增生的腺樣體組織盡量切除干凈，切除后，經(jīng)口送入紗條壓迫鼻咽部創(chuàng)面止血，確保創(chuàng)面無出血后結(jié)束手術(shù)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，鼻咽部檢查清潔通暢，鼻腔通氣好。鼓膜色澤正常、活動(dòng)良好、聽力平均提高30 dB以上，鼓室圖為A型。顯效：打鼾基本消失，憋氣、張口呼吸消失，夜無驚醒。無效：癥狀無改善或不明顯，聽力無提高，聲阻抗無改變，鼓膜內(nèi)陷、活動(dòng)度差。

2 結(jié)果

痊愈47例，顯效25例。所有患兒均一次性治愈，于術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，內(nèi)容包括：打鼾、聽力、鼻塞、流涕等情況。檢查內(nèi)容包括：纖維鼻咽鏡、聲導(dǎo)抗、純音測定、鼻腔及咽部檢查。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)的一部分，位置深且隱蔽，是兒童時(shí)期的重要免疫器官。正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失^［1］。兒童時(shí)期由于機(jī)體免疫力低下，易受外界因素的影響而致上呼吸道感染，從而引起腺樣體進(jìn)一步增大，導(dǎo)致咽鼓管阻塞致分泌型中耳炎^［2］，鼻塞引流不暢致鼻竇炎，上呼吸道阻塞致OSAHS。長期腺樣體肥大得不到治療可導(dǎo)致頜面發(fā)育障礙，進(jìn)而影響生長激素分泌，使患兒生長發(fā)育遲緩。

傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)，即在非直視下操作，手術(shù)有盲目性，容易導(dǎo)致腺樣體殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，尤其是對(duì)侵入到咽隱窩、咽鼓管咽口、園枕、鼻咽頂壁及后鼻孔等隱蔽處，腺樣體很難切除干凈^［3］。而鼻內(nèi)窺鏡光線明亮、視角廣、視野清晰、分辨率高，使術(shù)者能準(zhǔn)確觀察病變^［4］。電動(dòng)吸引切割器能將吸引與切割兩種功能相結(jié)合。能邊吸引邊切割組織，不同直徑和不同角度的吸切頭提高了切除組織的精確度及徹底性，故兩者結(jié)合提高了手術(shù)的安全性和徹底性^［5］，既減少了復(fù)發(fā)率，又避免了因傳統(tǒng)手術(shù)的盲目操作而損傷軟腭、咽后壁、咽鼓管咽口、園枕及鼻中隔后緣等正常結(jié)構(gòu)的可能。另外操作迅速，時(shí)間短，出血量少，術(shù)后疼痛輕微，正常飲食恢復(fù)快，不易發(fā)生脫水等并發(fā)癥。所以鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口腺樣體切割術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)式明顯：（1）術(shù)野清晰、直觀、開闊、操作范圍大；（2）切除徹底、不易殘留。位于鼻咽頂部及突入后鼻孔的腺樣體組織術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)并切除。且止血方便。（3）電動(dòng)微型切割器切除準(zhǔn)確，切除量適當(dāng)。（4）經(jīng)口入路可避免經(jīng)鼻腔入路而造成的鼻腔損傷，尤其是年齡偏小的兒童。（5）便于錄相和資料保存。

筆者在本組72例患兒手術(shù)中，體會(huì)到術(shù)者不僅應(yīng)具備嫻熟的鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)，尚需掌握相應(yīng)技巧：（1）切吸前用70°內(nèi)窺鏡仔細(xì)檢查腺樣體的大小及其與周圍組織的關(guān)系，確認(rèn)它與后鼻孔、咽鼓管園枕以及咽口的關(guān)系。（2）切割時(shí)先從下緣開始，逐漸向側(cè)緣擴(kuò)展，以利于清楚地暴露邊緣和確定咽鼓管園枕標(biāo)志，在處理咽鼓管周圍腺樣體及腺樣體基低部時(shí)，應(yīng)保持刀刃距咽鼓管結(jié)構(gòu)或咽頂后壁的距離不少于2 mm，利用負(fù)壓將腺樣體組織吸入刀口內(nèi)進(jìn)行切割，避免損傷兩側(cè)咽鼓管園枕、咽口及后鼻孔。（3）在腺樣體組織中注入適量0.1%腎上腺素生理鹽水，應(yīng)避免在咽鼓管咽口周圍5 mm范圍內(nèi)進(jìn)行，以避免術(shù)后瘢痕收縮造成咽鼓管功能障礙，從而使愈后咽鼓管周圍更寬敞，對(duì)以后鼓膜按摩治療創(chuàng)造有利條件。（4）術(shù)中細(xì)導(dǎo)尿管向上提起軟腭時(shí)，避免雙細(xì)導(dǎo)尿管距離懸雍垂太近而阻斷其供血的雙側(cè)動(dòng)脈。（5）患兒多處于換牙期，術(shù)前常規(guī)檢查牙齒，術(shù)中注意保護(hù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社1999:348-352.

［2］ 陳朱井，程賢寧，王天友.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8（1）.

［3］ 馮云海，殷善開.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與常規(guī)腺樣體切除術(shù)的療效比較.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（2）：67-68.

［4］ 潘曉華，陳建平，李源.經(jīng)鼻內(nèi)鏡行兒童腺樣體肥大切割術(shù)的體會(huì).臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，12（5）：34-35.

［5］ 王軍，韓德民，林宗輝.應(yīng)用鼻竇切割鉆內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)24例分析.北京醫(yī)學(xué)，2001，23（5）：19-20.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：王春蕓）