肌松劑聯合麻醉鎮靜輔以有創機械通氣救治極重癥破傷風12例體會

作者單位：450015 鄭州市第六人民醫院

通訊作者：馮秀嶺

【摘要】 目的 總結探討極重癥破傷風的臨床特點及有效的救治措施。方法 對2005年以來筆者所在科室采用肌松劑聯合麻醉鎮靜輔以氣管切開有創機械通氣救治的12例極重癥破傷風患者進行回顧分析。結果 2例放棄治療，1例后遺腦缺氧癡呆，余9例均完全治愈，無并發癥，無院內死亡病例。結論 肌松劑聯合麻醉鎮靜輔以氣管切開有創機械通氣救治極重癥破傷風療效滿意，是臨床救治極重癥破傷風的有效方法。

【關鍵詞】 重癥破傷風； 肌松劑； 機械通氣

破傷風患者經常規鎮靜解痙、抗生素防治感染、支持療法、必要時氣管切開維持呼吸道通暢、加強護理防范并發癥等綜合治療，能夠安全度過半月～20 d的危險期，一般均能獲得治愈。但對于極重癥破傷風，病情發展十分迅速，如治療不及時或措施不到位，患者隨時可因抽搐窒息、痰堵窒息而死亡，或因長時間抽搐缺氧導致相關并發癥，為了探索更加有效的救治措施，對2005年以來12例極重型患者在病情發展的高峰期采用肌松劑及呼吸機治療進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2005～2010年筆者所在醫院收治的極重癥破傷風患者12例。年齡最大46歲，最小年齡3歲，平均24.6歲，男性11例，女性1例，多為年輕體格健壯的患者，均為農民，患者來自河南省各地，其中1例患者來自安徽省亳州。入院時查各重要臟器功能均正常。

1.2 受傷情況及潛伏期 該12例患者均有不同程度的外傷史，受傷部位均在四肢遠端手和足，致傷原因：鞭炮炸傷手部2例，手指擠壓傷3例，鐵銹釘刺傷足部5例，木梢刺傷足部2例，傷后24 h內均未注射破傷風抗毒素或人破傷風免疫球蛋白。潛伏期3～6 d，均在發病后3 d內及時轉入本院，4例患者由當地醫院救護車護送入院。

1.3 臨床表現 起病以四肢酸困無力、張口困難，繼之出現四肢肌張力增高、頸項強直、嗆咳，生理反射如膝腱反射亢進。病情進展迅速，72 h內均出現不同程度的持續性痙攣伴陣發性抽搐，伴有心率增快、抽搐時大汗淋漓，抽搐頻繁發作，間隔時間越來越短，抽搐持續時間可達數分鐘或更長，出現窒息，病程中有2例患者因持續痙攣抽搐窒息而出現過心跳呼吸停止。患者均伴有低熱，體溫<38 ℃，3例患者后期因合并肺部感染，體溫達38 ℃以上。

1.4 治療方法

1.4.1 該組患者入院后即進入重癥監護室接受嚴密的觀察治療，加強護理：注意保持室內安靜，減少各種刺激，各種治療操作盡可能在有效鎮靜后集中完成，強化呼吸道管理，定時翻身拍背體位引流，按需吸痰，氣道霧化及濕化，防止痰堵舌后墜窒息及抽搐窒息，防止誤吸返流及微吸入致呼吸道感染。

1.4.2 傷口處理及破傷風抗毒素的應用 5例手外傷合并感染者給予清創、過氧化氫溶液沖洗、定期換藥、人破傷風免疫球蛋白針1～2支傷口周圍封閉注射，7例患者入院時傷口已愈合或干燥結痂，未作處理。

1.4.3 抗生素治療 主要針對傷口合并混合感染的患者，破傷風桿菌主要成活在早期，選用青霉素或頭孢一代。后期針對合并的肺部院內感染，選用頭孢二、三類藥物，同時行氣管內痰液細菌培養加藥敏。

1.4.4 氣管切開及管理 因病情進展迅速，入院24 h內即行預防性切開4例，因抽搐頻繁、痰多自行排痰困難行治療性切開6例，兩例患者因持續痙攣抽搐、痰堵窒息致呼吸心跳停止，立即胸外心臟按壓的同時，1例兒童患者急診行環甲膜切開，1例急診經鼻氣管插管后改行氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸，很快復蘇成功。切開后均放置帶球囊的一次性氣管套管，球囊封閉氣道防止誤吸及微吸入致呼吸道感染。強化呼吸道管理，注意無菌操作，經套管定時霧化吸入和氣道灌洗，一次性吸痰管經套管按需吸痰^［1］。

1.4.5 鎮靜解痙藥物治療 開始均首選地西泮針間斷靜推或與水合氯醛灌腸交替應用，地西泮用藥劑量隨個體及病情而定，用量逐漸增大，成人可達60 mg、每3 h一次，靜脈注射，24 h總量達480 mg。隨病情進展效果仍欠佳者，改用冬眠合劑、咪達唑侖及臨時加用丙泊酚等，經微量泵靜脈持續泵入。

1.4.6 肌松藥及呼吸機應用 12例患者于病程8～13 d病情發展的高峰期，雖經上述大劑量鎮靜解痙治療，抽搐控制仍不理想，患者反復出現抽搐窒息，筆者于2005年采用肌松藥維庫溴胺控制抽搐，鎮靜藥改為咪達唑侖加芬太尼持續微量泵靜脈泵入，使患者處于麻醉睡眠狀態，8例患者維庫溴胺應用均在持續抽搐不能緩解的情況下臨時間斷靜推，患者有自主呼吸的情況下行輔助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例患者接受了持續維庫溴胺靜脈微量泵泵入達3 d，采用輔助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式，期間自動放棄治療2例。及時逐漸撤除肌松劑，如病情允許應盡快撤機，以免產生呼吸機依賴及發生呼吸機相關并發癥。

1.4.7 支持治療 12例患者均行鎖骨下靜脈置管，給予腸外靜脈營養，持續泵入高糖加適量胰島素，輸注脂肪乳、氨基酸、維生素等，5例患者入院24 h內成功留置胃管，配合鼻飼腸內營養。鑒于破傷風患者頻繁抽搐消耗大，故輸注熱量也要相應增多，保持正氮平衡，有利于防止后期感染。

2 結果

12例患者經積極救治，2例于發病高峰期家屬自動放棄治療，1例并發腦缺氧癡呆，該例患者為2005年筆者首例應用肌松劑治療的患者，肌松劑治療前即反復出現抽搐窒息和一度出現心跳呼吸停止。3例患者后期并發肺部感染，經積極治療治愈。本組患者無一例院內死亡。

3 討論

破傷風是患者傷后感染破傷風桿菌，由該菌產生的痙攣毒素經血循環到達并結合于脊髓前角細胞或腦干的運動神經核，引起以全身橫紋肌強直性收縮及陣發性痙攣性抽搐為主的一系列臨床表現^［2］。

破傷風總體呈散發趨勢，但以農忙季節為發病高峰。因痙攣毒素一旦與神經結合，必須經半月～20 d的自然解離，臨床癥狀體征即逐漸減輕消失。故該病應為自限性、可完全治愈性疾病。重癥患者多見于潛伏期短和身體強壯的患者，期間可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并發癥死亡，該病無特效的治療方法，需要以鎮靜解痙為主的一系列綜合支持治療，保證患者安全度過危險期后即獲痊愈，且一般不留后遺癥。主要治療措施是保持周圍環境安靜，避聲光及減少各種刺激，鎮靜解痙、保持氣道通暢、防止肺部感染、支持療法采用鼻飼腸內營養，重癥患者須中心靜脈腸外營養，維持各種臟器生理功能及防范各種并發癥。近5年來，對氣管切開后常規鎮靜解痙治療仍無法控制的極重癥患者，筆者大膽采用肌松劑聯合麻醉鎮靜鎮疼輔以氣管切開有創機械通氣治療患者，取得滿意的臨床效果，有效地控制住患者的抽搐窒息、痰堵窒息，均能使患者安全度過危險期，最終獲得治愈，大大提高了救治成功率。

參 考 文 獻

［1］ 李文卿，周建芹.重型破傷風氣管切開的護理.實用醫技雜志， 2004：9.

［2］ 陳孝平.外科學.北京：人民衛生出版社，2005:217-220.

（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：王春蕓）