外傷性蛛網膜下腔出血患者的規范化疼痛管理

作者單位：428213 湖北省浠水縣人民醫院

通訊作者：洪菊

【摘要】 目的 減輕外傷性蛛網膜下腔出血患者的疼痛感受，促進患者身心舒適。方法 將120例外傷性蛛網膜下腔出血患者隨機分為干預組和對照組各60例，對照組進行常規鎮痛治療和護理，干預組進行規范化疼痛管理干預，包括認知、教育、行為干預及規范的藥物干預。采用視覺模擬評分法評估患者疼痛程度。結果 外傷后第5、7、10 d干預組患者疼痛評分顯著低于對照組（P<0.01）。結論 規范化疼痛管理干預可提高鎮痛效果，有效緩解患者疼痛。

【關鍵詞】 外傷； 蛛網膜下腔出血； 疼痛； 規范化管理； 認知干預； 疼痛教育； 行為干預； 藥物干預

外傷性蛛網膜下腔出血（SAH）系由于腦表面或實質的血管受外力作用而發生破裂，使血液流入蛛網膜下腔，劇烈頭痛是其典型的臨床表現。為患者提供安全可靠、簡單易行的疼痛控制方案是醫護人員必須面對和解決的實際問題。為有效控制患者疼痛，筆者所在科室對外傷性蛛網膜下腔出血患者進行規范化疼痛管理干預，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月～2009年10月在筆者所在科室住院的外傷性蛛網膜下腔出血患者120例，男80例，女40例，年齡12～68歲，平均35.0歲。其中單純蛛網膜下腔出血72例，腦挫裂傷并蛛網膜下腔出血48例。文化程度：高中及以下43例，專科28例，本科及以上學歷49例。受傷后10 min～2 h入院。均保守治療。排除嚴重的臟器疾病、精神疾病和有認知功能障礙者。將120例患者隨機分成對照組和干預組各60例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病情、受傷時間、治療方案比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予吸氧、降低顱內壓、抗感染、解除腦血管痙攣治療，對照組進行常規鎮痛治療和護理，干預組入院后進行規范化疼痛管理，具體方法如下。

1.2.1 入庫管理 建立外傷性蛛網膜下腔出血患者規范化疼痛管理庫，由科室疼痛管理護士根據入院初步診斷及CT結果建立患者疼痛管理檔案。入庫后由疼痛管理護士評估記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、受傷原因、經濟狀況，已往對疼痛的認識程度、耐受情況及應對有效措施，以及患者的興趣愛好、家庭及社會支持系統狀況；在病例夾、一覽表、床頭牌設入庫管理標識。疼痛管理護士對患者進行鎮痛質量評估，疼痛評分≥4分每4小時評估1次，<4分每日評估2次，特殊處理后30 min評估1次，并作為第五生命體征記錄，根據疼痛評分進行鎮痛處理。

1.2.2 認知干預 由疼痛管理護士向患者講解外傷性蛛網膜下腔出血的相關知識，介紹疼痛產生的原因、時間、程度，規范化疼痛管理干預的主要內容，腰穿腦脊液置換的必要性以及鎮痛措施、鎮痛藥的使用原則和利弊，使患者了解疾病相關知識及疼痛對機體產生的不良影響，對鎮痛有進一步的認識^［1］。

1.2.3 疼痛教育干預 以集中授課或個別輔導方式介紹疼痛的藥物控制方法及疼痛控制不理想所致的后果，以引起患者重視。講解鎮痛藥的使用方法，尤其介紹各種非藥物性鎮痛方法，如改變體位、深呼吸、冥想、聆聽音樂等，現場示范直至患者及家屬掌握知識要點^［2］。

1.2.4 行為干預 （1）創造減輕疼痛的環境：保持病房環境安靜，嚴格控制探訪人數和時間。注意調整病房的濕度、溫度，保持病室光線溫柔、適宜，避免陽光直射。（2）放松療法：根據患者的喜好選擇適當的音樂、喜劇、小品、相聲、魔術、笑話等，使患者心情放松，轉移其注意力，減輕疼痛感。指導患者全身循序漸進放松，平靜呼吸，解除軀體和全身肌肉緊張。（3）局部冷敷：將冰囊或冰水袋用毛巾包裹后置于疼痛部位進行局部降溫，以減輕疼痛，間斷進行，一般10 min左右疼痛有所緩解。進行局部冷敷時注意局部反應，避免發生凍傷。（4）按摩療法：由康復師或護士進行，對患者太陽穴或疼痛部位進行按摩，頻率根據疼痛程度而定，一般每天3次，每次20 min。

1.2.5 藥物干預 適時應用鎮痛藥，根據患者疼痛程度適時實施三階梯鎮痛給藥，疼痛評分4～5分給予非阿片類藥物（非甾類抗炎藥），如阿司匹林、扶他林、英太青加中成藥如天舒膠囊、天麻素等；疼痛評分6～7分給予弱阿片類加輔助鎮靜藥物，如可待因、強痛定、曲馬多、顱痛定、高烏甲素、奈福泮加阿普唑侖、苯巴比妥鈉；疼痛評分8～10分時增大弱阿片類藥物劑量加鎮靜藥物，如嗎啡、哌替啶、芬太尼。傷后24 h內應用尼莫地平，0.8 mg／h，靜脈持續微量泵入，減輕神經細胞的鈣超載，減輕腦水腫及繼發性腦損害。

1.3 評價方法 采用視覺模擬評分法（VisualAnalogue Scale，VAS）評估并記錄患者疼痛程度。1條10 cm長的直線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示最痛；中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標記出最能代表其疼痛強度的點^［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件處理數據，進行t檢驗，檢驗水準α0.05。

2 結果

兩組患者傷后不同時間疼痛評分比較，見表1。

表1 兩組患者傷后不同時間疼痛評分比較

3 討論

嚴重的急性疼痛，如術后、創傷后疼痛，可導致機體產生應激反應，使兒茶酚胺等物質分泌增加，引起脈搏、呼吸加快，血壓、血糖升高，氧耗量增加等，干擾內環境的穩定，影響機體多個系統的功能，使機體免疫力下降，感染等并發癥增加，延緩康復^［4］。外傷性蛛網膜下腔出血是出血性腦血管病，是神經系統常見病，其特點是起病急、病情重、并發癥多、病死率高。外傷性蛛網膜下腔出血所致疼痛劇烈，患者較痛苦。頭痛的原因主要為高顱壓和血細胞破壞以后釋放大量5-羥色胺、內皮素、緩激肽等多種血管活性物質，對腦脊膜的刺激形成一種炎性反應，引起疼痛。蛛網膜下腔的血細胞破壞溶解，在3 d后急劇增加，7 d達高峰，以后逐漸減少，一般持續2周完全吸收，腦脊液恢復正常。傷后第1～3 d頭痛主要原因為高顱壓引起，臨床主要予降顱壓藥物干預，一般較慎重應用鎮靜、鎮痛藥物；而隨著治療時間的延長，出血逐漸吸收，顱內壓降低，其頭痛程度減輕。故傷后第3天和第15天兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義。干預組入院后進行規范化疼痛管理，由疼痛護士專人詳細評估患者疼痛程度，根據疼痛程度制定干預措施，對患者進行認知、教育、行為干預及規范的藥物干預，并進行連續性評估、干預，使疼痛管理更加規范、有效。各種非藥物鎮痛方法的運用既增加了患者的舒適感，也減少了鎮痛藥物的使用，使患者疑慮減輕，增加了自我管理疼痛的能力。表1結果顯示，干預組傷后第5、7、10 d疼痛評分顯著低于對照組（P<0.01），說明規范化疼痛管理能減輕外傷性蛛網膜下腔出血患者的疼痛感受。

參 考 文 獻

［1］ 王燕，曲靜，原麗偉，等.護士對病人術后鎮痛認知的調查.護理學雜志，2004，19（24）：31-32.

［2］ 詹雪，王君慧，汪暉，等.疼痛教育對肺癌術后患者疼痛控制的影響.護理學雜志，2009，24（24）：14-15.

［3］ Wewers ME，Owe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena.Res Nurs Health，1990，13（4）：227-236.

［4］ 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用.中華護理雜志，2009，44（4）：383-384.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：王春蕓）