超聲與Seldinger＇s技術結合行上臂PICC置管的應用

作者單位：264200 山東省威海市立醫院

通訊作者：湯金霞

【摘要】 超聲與Seldinger's技術結合行上臂PICC置管能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染等并發癥，增加了患者手臂的舒適度，同時還減少了因手臂活動而導致的導管意外滑出。

【關鍵詞】 超聲； 導管插入術； 中心靜脈； Seldinger's技術

超聲與Seldinger's技術結合行上臂PICC置管能夠極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外拔出、血栓形成等并發癥，并且在一定程度上增加了患者的舒適度。本文旨在分析超聲與Seldinger's技術結合行上臂PICC置管的應用進展狀況，為在我國內地運用提出了一些思路與建議。

1 傳統PICC穿刺的局限性

一般情況下，傳統PICC置管過程中使用的穿刺針型號較大（成人14～16 G），需要在靜脈可視下穿刺，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率較高，對于血管條件不理想的患者成功率較低。傳統PICC穿刺可選擇的靜脈有貴要、肘正中和頭靜脈。貴要靜脈在肘窩處呈斜行，位置較深，不利于盲穿^［1］，但其管腔由下而上逐漸變粗，靜脈瓣較少；頭靜脈位置表淺，在肘窩外側可見其管徑粗直，易于盲穿及固定，但頭靜脈管腔由下而上逐漸變細，分支多，靜脈瓣相對較多，不利于導管順利通過，在置管過程中易損傷血管內膜^［2，3］。另外，傳統PICC穿刺法的穿刺部位在肘關節以下，患者手臂的屈伸會帶動導管在血管內的摩擦，刺激血管內膜，損傷血管壁，因此易發生機械性靜脈炎、穿刺點感染、導管意外脫出、手臂不適等。對于血管條件差的患者，傳統PICC穿刺法還存在耗時長、局部組織損傷大等缺陷^［4］。因此，傳統的PICC穿刺受到一定的條件限制。

2 超聲與Seldinger's技術結合運用原理

超聲與Seldinger's技術結合是利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，進入血管后通過套管或穿刺針送入導絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術刀稍微擴張皮膚，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導絲送入后同時拔出導絲，留下插管鞘通過插管鞘置入PICC到預測量的長度^［5］。這種方法雖較傳統方式復雜，但成功率高，血管較細時仍可嘗試放置。尤其是與血管超聲儀同時使用，血管超聲儀通過探針檢測人體組織不同頻率的超聲回波而成像，越是致密的組織在顯示屏上的顯像越暗，因此能夠進行血管定位和分辨動靜脈的解剖關系，增加精確性，具有實時引導，全程可見，穿刺時間短，穿刺成功率高，減少氣胸、反復試穿等并發癥等優勢^［6］。超聲儀的使用不僅減輕患者反復穿刺的痛苦，同時為護理人員提供了安全的輸液途徑，減少因藥物外滲等因素造成的醫療糾紛，還避免了醫療資源的浪費。

3 超聲與Seldinger's技術結合行上臂PICC置管的優點

3.1 提高PICC置管成功率 國外文獻報道，傳統PICC穿刺法的置管成功率在60%～75%，而超聲與Seldinger's技術結合進行的穿刺成功率達到91%～100%。在超聲引導下對摸不到的血管進行穿刺，使床旁置入PICC的成功率從原來的65%提高到91%。在芝加哥西北醫學學校內由放射組在超聲引導下進行PICC置入的成功率為99.6%，這種穿刺受到了血管條件不好的患者的廣泛歡迎，從而避免了穿刺困難、費時和反復穿刺帶來的痛苦^［7］。

3.2 降低PICC置管后的并發癥 借助超聲后，護士一般選擇上臂的貴要靜脈進行穿刺，這個位置置管的優越性在于：它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，在這個區域的血管比肘窩處的血管較粗，同時置入導管的長度更加短，而且這個位置的血流量更大，不容易造成血管壁的損傷，同時還減少了手臂的屈伸對導管及穿刺血管的影響^［8］。使用超聲可以探測和評估患者上臂靜脈的走行、寬度、血流情況及有無解剖變異，提供更多的靜脈選擇，同時圖形的顯示可全面評估血管走形中可能有的障礙和不可預知的狹窄，在很大程度上減少了對同一血管的反復穿刺。

隨著患者PICC導管留置時間的延長，相關并發癥也會隨之增加，其中血栓形成是值得引起重視的并發癥，因其可導致肺栓塞，引起患者死亡和增加住院時間。PICC置管后血栓形成的主要原因有血流速度減慢、血管內膜損傷和血液高凝狀態^［9］。超聲與Seldinger's技術結合選擇上臂粗直的靜脈穿刺。而且一次穿刺成功率高、手臂活動對血管的影響小等優點，有效減輕血管內膜損傷，血流速度快，從而減少血栓形成的發生，延長置管時間，讓患者能夠物盡其用，降低治療成本^［10］。

4 超聲與Seldinger's技術結合進行PICC穿刺在國內應用現狀

國內文獻報道，超聲與Seldinger's技術結合進行上臂PICC置管大多用于靜脈條件差的患者。沈峰平等^［4］選擇了18例，其中16例直視或觸摸不到外周靜脈進行超聲引導PICC穿刺，其中一次穿刺置管成功13例；4例送管困難，B超顯示血管狹窄，重新穿刺后成功。陳影潔等^［5］對8例經PICC專科護理組會診認為肘部血管條件極差的患者進行新技術的嘗試，置管成功率達100%，無一例發生并發癥，效果明顯。舒紅等^［11］報道應用該技術穿刺了84例，其中73%的患者穿刺選擇了貴要靜脈，在置管過程中有2例發現誤入頸內靜脈，撤出導管后調整，順利送到預定位置，避免了操作結束后再次重新調整導管的工作。陳萍^［12］報道15例超聲引導下PICC置管的患者進行了總結，穿刺成功率為100%，穿刺點感染1例，機械性靜脈炎1例，其他并發癥未有報道。可見，超聲與Seldinger's技術結合進行上臂PICC置管在國內的應用也有顯著效果。

參 考 文 獻

［1］ 黃石群，胡敏芝.影響PICC置管成功的相關因素分析及對策.中國現代醫藥雜志，2007，1：43-44.

［2］ 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發癥及其相關因素分析.中華護理雜志，2008，43（2）：134-135.

［3］ Nichols I，James P，Humphrey.“me eHqcacy of upper”placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique.Journal of Infusion Nursing，2008，31（3）：165-176.

［4］ 沈峰平，李紅梅，陳燕，等.B超引導PICC置管的護理.解放軍護理雜志，2008，25（21）：64.

［5］ 陳影潔，陳春閑，筒黎.B超引導下運用改良塞丁格技術置入PICC的應用.護理實踐與研究，2009，6（10）：102-103.

［6］ 吳金鳳，李雁飛，彭蕾.血管超聲系統引導下PICC置管術在老年患者中的臨床應用.實用臨床醫藥雜志，2010，10：21-22.

［7］ 曹志紅，雍群.兩種穿刺方法對PICC置管成功率的影響.臨床護理雜志，2009，（1）：41-42.

［8］ 余力，沈超君.超聲引導在PICC困難置管中的臨床應用.中國臨床醫學影像雜志，2010，6：26-27.

［9］ 胡君娥，呂萬力.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策.護士進修雜志，2007，22：6-7.

［10］ 喬愛珍，蘇訊.塞丁格技術在血管超聲引導下PICC置管的臨床實踐.護士進修雜志，2009，21：46-47.

［11］ 舒紅，孫文彥.超聲技術在經外周置入中心靜脈置管術中的應用.中國臨床營養雜志，2008，16（5）：293-296.

［12］ 陳萍.B超引導下經外周中心靜脈導管置管的護理.現代實用醫學.2008，20（7）：575.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：王春蕓）