鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析

作者單位：222023 江蘇省連云港市海州區(qū)人民醫(yī)院

通訊作者：關(guān)自德

【摘要】 目的 探究鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法 對筆者所在醫(yī)院采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的29例手術(shù)患者進(jìn)行臨床觀察分析。結(jié)果 通過對29例手術(shù)患者的隨訪，按Karlsson評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良8例，差0例，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率100%。結(jié)論 應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，無論從內(nèi)固定、早期功能鍛煉，還是減少并發(fā)癥上均獲滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 鎖骨鉤鋼板； 治療效果

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由直接暴力引起，是較常見的損傷，約占脫位的4%，對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，非手術(shù)治療或克氏針內(nèi)固定治療功能恢復(fù)均不理想，易留有肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院自2004年8月～2008年1月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療29例該類患者，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者29例，男21例，女8例；年齡21～53歲，平均32.9歲；左側(cè)12例，右側(cè)17例；運(yùn)動傷15例，交通傷12例，其他損傷2例； TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位26例，同時伴有TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折3例。所有患者均有肩部疼痛，上舉困難，無患肢放射痛，29例脫位患者中27例有琴鍵征陽性，2例因局部腫脹較重呈陰性，X線片示為脫位或伴有骨折。

1.2 內(nèi)固定材料 29例患者采用鎖骨鉤鋼板及螺釘固定，其中螺釘在內(nèi)側(cè)可用皮質(zhì)骨螺釘，外側(cè)用松質(zhì)骨螺釘固定。

1.3 手術(shù)方法 臂叢肌間溝聯(lián)合頸叢麻醉，墊高患肩，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露患側(cè)肩部。切口自鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm處沿鎖骨前緣至肩峰外后側(cè)，呈弧形，長約9～10 cm，剝離部分斜方肌和骨膜，充分暴露鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰和肩鎖關(guān)節(jié)。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)面破碎者，應(yīng)去除破碎軟骨，脫位復(fù)位到位，對于伴有鎖骨遠(yuǎn)端骨折，清除骨折斷端淤血，保證復(fù)位后骨折斷端對合好，再取模板緊貼鎖骨和肩峰上。按模板取適當(dāng)長度的鋼板并充分預(yù)彎，將鋼板的鉤端插入肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下，取3.5 mm螺釘固定鋼板。縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊，修復(fù)肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點(diǎn)，未縫合喙鎖韌帶。放置引流條，縫合切口，三角巾懸吊患肢。手術(shù)平均時間50 min，術(shù)中出血60～90 ml。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第48小時拔除引流條，72 h后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，外展或前屈90°，6～8周允許肩關(guān)節(jié)自由運(yùn)動。術(shù)后9～14個月，平均12個月取出內(nèi)固定物。見圖1、圖2。

2 結(jié)果

29例術(shù)后X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，有骨折的骨折對合良好。肩關(guān)節(jié)在術(shù)后2周平均屈曲90°，外展90°。未見切口感染，肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。隨訪9～24個月，平均16個月，其中1例出現(xiàn)輕度肩關(guān)節(jié)撞擊征。取出鋼板時間為術(shù)后9～14個月，內(nèi)固定物取出后無再脫位，按Karlsson療效評價標(biāo)準(zhǔn)^［1］。A級21例，無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或間隙小于5 mm；B級8例，微痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動范圍90°～180°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10 mm。C級0例，疼痛且夜間加重，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動小于90°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。優(yōu)良率達(dá)100%。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分類和局部解剖特點(diǎn) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前按程度不同分3個類型：Tossy Ⅰ型指肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線表現(xiàn)為鎖骨輕度移位；TossyⅡ型指肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分?jǐn)嗔眩瑧?yīng)力狀態(tài)下X線表現(xiàn)為鎖骨外端直徑的上半部上抬超過肩峰；TossyⅢ型指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，X線表現(xiàn)為鎖骨遠(yuǎn)端完全移位^［2］。鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)的局部解剖特點(diǎn)：肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨的肩峰內(nèi)端與鎖骨肩峰端構(gòu)成，鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上。肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)一起同時參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸運(yùn)動，為上臂上舉、外展動作不可缺一的關(guān)節(jié)之一。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由三部分結(jié)構(gòu)維持：（1）由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶；（2）關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；（3）三角肌和斜方肌的附著點(diǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，可使肩胛骨圍繞此點(diǎn)有一定旋轉(zhuǎn)度，從而擴(kuò)大了肩關(guān)節(jié)的活動度。日常生活中，肩鎖韌帶起著限制鎖骨向上移位的主要作用，受到外力沖擊時，喙鎖韌帶則起著主要的限制作用。肩鎖韌帶同時提供90%的鎖骨后脫位阻力。Habemek^［3］指出，肩鎖韌帶及支持的肌肉的操作是導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)后脫位和半脫位的主要原因，對喙鎖韌帶的進(jìn)一步操作則導(dǎo)致鎖骨外側(cè)端向上移動。斜方肌主要對抗軸向擠壓力，鎖骨的完全脫位是由于斜方肌和三角肌在鎖骨上的止點(diǎn)同時受傷斷裂引起。

3.2 手術(shù)方法的選擇 對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，各家文獻(xiàn)報道觀點(diǎn)不一，但對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前普遍認(rèn)為需進(jìn)一步手術(shù)治療，只有對高齡或一般情況不良者采用非手術(shù)治療。筆者所在科曾對此類患者行克氏針內(nèi)固定或克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定，存在固定不牢固、松動等現(xiàn)象，有的患者出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，在術(shù)后6周行功能鍛煉時，內(nèi)固定滑脫、感染及骨不連時有發(fā)生。要能達(dá)到較早期功能鍛煉，需要做到：（1）經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)的固定。（2）喙鎖韌帶用非金屬材料加固。（3）鎖骨至喙突拉力螺釘固定，同時修復(fù)喙鎖韌帶。經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)的固定會損傷關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)后遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)肩痛等肩鎖關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。鎖骨至喙突拉力螺釘固定允許術(shù)后早期運(yùn)動，但對螺釘?shù)奈恢眉肮潭ㄙ|(zhì)量要求很高，常見有螺釘松動和肩鎖關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板鉤端向后偏斜，并且鉤從肩鎖關(guān)節(jié)的下方穿過，這種設(shè)計符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，使肩鎖和喙鎖韌帶的自選修復(fù)或重建有充分的空間。由于肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶的愈合需要6～8周的時間，而鎖骨鉤鋼板通過在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了韌帶及軟組織的愈合質(zhì)量，同時鋼板穿過肩峰的鉤為光面設(shè)計，這樣的肩外展和上抬時，允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動度。因此采用鎖骨鉤鋼板作內(nèi)固定，可同時滿足完全固定和早期活動的要求。

3.3 適應(yīng)證的掌握 29例均為合并喙鎖韌帶完全斷裂的TossyⅢ型和NeerⅡ型，內(nèi)固定拆除后功能總優(yōu)良率為100%。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用鎖骨鉤鋼板固定，具有創(chuàng)傷少，固定牢靠、允許早期功能鍛煉、功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。對于喙鎖韌帶部分?jǐn)嗔训钠渌愋玩i骨損傷，若使用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，較傳統(tǒng)治療方法無優(yōu)勢，因此不適宜采用。

使用鎖骨鉤鋼板時，正確安放是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由于鋼板的彎鉤端插于肩峰下，如鋼板彎度不足，將可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展撞擊征，甚至鋼板松動。該組患者1例出現(xiàn)輕度撞擊癥狀，未作特殊治療，內(nèi)固定拆除后癥狀消失，無后遺癥。除鋼板的彎度和正確安放外，筆者認(rèn)為肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌對于維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要作用。29例均仔細(xì)修復(fù)肩鎖韌帶和三角肌、斜方肌止點(diǎn)，這可能是本組手術(shù)成功和功能良好的一個因素。筆者認(rèn)為鎖骨復(fù)位后喙鎖韌帶可對合愈合，29例患者中12例未進(jìn)行喙鎖韌帶斷裂縫合，但均未發(fā)現(xiàn)有肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Dittemer認(rèn)為鎖骨復(fù)位后喙鎖韌帶斷端可對合愈合，不修復(fù)喙鎖韌帶并未發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位^［4］。綜上所述，鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)操作簡便，符合生物力學(xué)，固定牢固，效果滿意，并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉，是一個較好的選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligment. Arch orthop Trauma Surg，1986，（106）:8-11.

［2］ Tossy JD，Mead NC，Singmond HM. Acromioclavicular separations:useful and practical classification for treatment.Clin Orthop，1963，（28）:111-119.

［3］ Habemek H，Weinstabl R，Schmid L，et al.Acrook plate for treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique，and results after one year.J Trauma，1933（35）:893-901.

［4］ Dittmer HK，Jauth W，Wening V.Treatment of acromioclavicular separation with Balaser，shook-plate.Unfallchirurg，1984，（87）:2.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：王春蕓）