胃腸穿孔修補術57例診治體會

作者單位：419500 湖南省辰溪縣中醫院

通訊作者：謝獻澤

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下胃腸穿孔修補術的手術效果。方法 將57例胃腸穿孔患者隨機分為兩組，一組給予腹腔鏡下胃腸穿孔修補術，另外一組給予傳統開腹手術，對比臨床效果。結果 腹腔鏡組的手術時間、術后起床活動時間、術后住院天數明顯短于傳統對照組，術中出血量也明顯少于對照組。結論 腹腔鏡下胃腸穿孔修補術具有創傷小、術后疼痛輕、下床活動早及胃腸功能恢復快等優點，是治療胃腸穿孔的有效方法，值得臨床推廣和應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡胃腸穿孔修補術； 傳統開腹手術； 手術效果

腹腔鏡下胃腸穿孔修補術具有創傷小， 臟器干擾少，腹腔沖洗方便、徹底，康復快等優點^［1］。本研究對筆者所在醫院2007年1月～2009年6月收治的57例胃腸穿孔修補術患者根據入院先后順序，隨機分為腹腔鏡組29例和對照組28例，其中對照組給予傳統開腹手術。觀察比較兩組手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2007年1月～2009年6月共收治胃腸穿孔患者57例，其中男41例，女16例，年齡24～73歲，平均（48.5±4.2）歲。發病時間：發病3 d 20例，24 h 11 例，1～24 h 26例。既往有噯氣、反酸、腹脹、間歇性嘔吐病史48例，臨床表現為突發上腹部劇烈痛，全部病例均有壓痛、反跳痛、腹肌緊張。腸鳴音消失或減弱，站立位腹平片可見膈下游離氣體43例，站立位腹平片無異常14例；CT檢查均有游離氣體；B超檢查有積液38例，發熱29例，休克10例，胃十二指腸穿孔51例，回腸穿孔6例。全部患者根據入院先后順序隨機分為腹腔鏡組29例和對照組28例。腹腔鏡組男21例，女8例，年齡24～70歲，平均（48.8±4.61）歲；對照組男20例，女8例，年齡25～73歲，平均（47.7±4.93）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡組采用氣管插管全麻，術前行胃腸減壓，留置導尿。在腹腔鏡直視下觀察腹腔全貌， 尋找病變部位。建立人工氣腹壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg0.133 KPa），于臍下緣開放置入10 mm Trocar行腹腔鏡探查，明確診斷。以臍孔為等邊三角形的點分別在左、右上腹部肋緣下2～3指處置入另2個0.5 cm Trocar作操作孔，胃穿孔者用活檢鉗于穿孔邊緣取活檢，用3-0無損傷可吸收線縫合穿孔處2～3針，穿孔大者外加大網膜覆蓋包埋加固，用大量生理鹽水、甲硝唑沖洗腹腔至清亮為止。胃小膜孔置腹腔引流管引流，于盆腔置腹腔引流管引流。術后行常規抗感染、禁飲食、胃腸減壓、營養支持等治療，待胃腸功能恢復后，拔除胃管，進流質食物。出院后繼續服用制酸、抗幽門螺桿菌藥物（奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、鉍劑）。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統開腹手術，采用氣管插管全麻，術前胃腸減壓，留置導尿。逐層進腹，直視下用4號絲線縫合穿孔處。沖洗腹腔，置引流管引流，術后抗炎、禁飲食、胃腸減壓、營養支持等治療，待胃腸功能恢復后，拔除胃管，進流質食物。出院后繼續服用制酸、抗幽門螺桿菌藥物（奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、鉍劑）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組患者手術均順利。腹腔鏡組的患者較開腹組術后傷口疼痛輕、下床活動早且胃腸功能恢復快。腹腔鏡組與開腹組術后均未發生肺部感染、幽門梗阻、膈下感染和感染性休克等并發癥。腹腔鏡組術中手術時間明顯短于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05）；對于術中出血量，腹腔鏡組明顯少于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05）。而腹腔鏡組的術后排氣時間、術后鎮靜劑應用例次、切口感染例次、術后住院天數也明顯優于對照組，差異有顯著意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術效果比較

3 討論

胃腸穿孔是外科常見的急腹癥之一，非手術治療僅適用于空腹穿孔、腹腔積液較少、癥狀輕的患者。隨著對消化性潰瘍發病機制了解的深化和新治療藥物的不斷出現，胃腸穿孔的手術治療方法越來越傾向借助腹腔鏡進行手術。其手術目的是閉合穿孔、清潔及引流腹腔^［2］。傳統開腹手術手術創傷大，住院時間長，術后腹部手術瘢痕大。而腹腔鏡下胃腸穿孔修補術能夠彌補上述缺陷，且具有以下優點：（1）有助于明確診斷，尤其是術前癥狀不典型患者，以免因診斷不明而延誤手術時機或盲目開腹。（2）手術創傷小、時間短、術后恢復快及年齡偏大者也能耐受。（3）手術直視探查范圍廣，可廣泛沖洗腹腔，最大限度地清除膈下、腸間、盆腔等處的積液，減少術后腹腔殘余感染、切口感染和粘連性腸梗阻等并發癥的發生。（4）術后腹部無明顯瘢痕，達到美觀的要求，無需拆線，縮短了住院時間，減少了患者住院費用。（5）術中應用可吸收線可以很好地避免術后手術縫線對組織的局部刺激，減少潰瘍復發機會。（6）操作方便，外科醫師容易掌握，雖然增加腹腔鏡的使用費用，但住院時間減少， 可減少一部分的住院費，總住院費用與傳統開腹手術相差不大，未增加患者負擔，值得臨床推廣^［3］。

本組治療結果表明，腹腔鏡胃腸穿孔修補的手術適應證與傳統開腹手術基本相似，且相對于傳統開腹手術具有創傷小、術后疼痛輕、下床活動早及胃腸功能恢復快等特點，是治療胃腸穿孔的有效方法。對能耐受人工氣腹的幾乎所有胃腸穿孔病例均適用于腹腔鏡修補術；除外全身狀況或某一系統器官功能不能耐受手術的患者，以及腹腔鏡手術所共有的一些手術禁忌證，如嚴重肺氣腫、明顯的腸管擴張等，其他均可采取腹腔鏡手術。腹腔鏡組的手術時間及術后住院時間均明顯短于對照組所用時間，且腹腔鏡組術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

注意事項：（1）胃穿孔行修補術要謹慎，對于胃穿孔直徑較大、年齡大于40 歲的患者，應常規活檢術中行冰凍切片檢查，以免漏診惡性病變^［4］。（2）對于穿孔較大，且周圍組織水腫明顯，此類穿孔較難行單純修補。（3）腹腔鏡行胃腸穿孔修補術需要有熟練的腔鏡縫合打結技術，可由穿孔處穿出后縫合對側，全部縫合好后一起打結，真正做到全層縫合^［5］。（4）須沖洗腹腔徹底， 臟器及腹膜上黏附的膿苔盡量擦去， 小網膜孔放置乳膠管引流， 如穿孔時間長， 腹腔污染嚴重， 可于盆腔再放置1根乳膠管引流，術中應常規放置引流管，保持術后引流通暢^［6］。

綜上所述，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后起床活動時間、術后住院天數明顯短于對照組等優點，手術效果明顯優于傳統的開腹手術，值得臨床推廣和應用。

參 考 文 獻

［1］ 劉允怡.腹腔鏡檢查在急腹癥中的應用.中國實用外科雜志，2001，21（1）:10-12.

［2］ 張啟瑜，錢禮.腹部外科學.北京：人民衛生出版社，2006：166-172.

［3］ 鄭明華.腹腔鏡胃腸道手術的消化道修復與重建.中國實用外科雜志，2004，24（9）：525-527.

［4］ 鄒聲泉.實用腔鏡外科學.北京:人民衛生出版社，2002:382-384.

［5］ 李遠亮.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術30例.南華大學學報（醫學版），2009，37（2）:211-212.

［6］ 易石堅，李蘭蘭，鄧連興，等.腹腔鏡行消化性潰瘍急性穿孔修補手術的臨床研究.中國普通外科雜志，2007，16（6）:559-561.

（收稿日期：2011-04-22）

（本文編輯：王春蕓）