雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察

作者單位：450052 鄭州大學第五附屬醫院

通訊作者：施小山

【摘要】 目的 觀察經鼻面罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭的療效。方法 將85例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為A組（40例）和B組（45例），B組給予常規抗感染、解痙、平喘、化痰、鼻導管吸氧、呼吸興奮劑、糾正酸堿失衡的治療。A組在B組常規治療的基礎上應用BiPAP治療。觀察兩組患者治療前和治療2、24、48、72 h后臨床癥狀、呼吸頻率、心率、動脈血氣分析等指標的變化，比較7 d內插管率、病死率。結果 在RR、HR、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等方面，A組經BiPAP治療后2 h較治療前及對照組即有顯著改善（P均＜0.01），而此時對照組上述指標改善不大（P均＞0.05）。隨著通氣時間的延長，治療組較治療前及對照組改變更明顯（P均＜0.01），而對照組直到常規治療后24 h后上述指標才有明顯改善（P均＜0.01）。在pH值方面，A組經BiPAP治療后24 h較治療前即有顯著改善（P＜0.05），而對照組直到常規治療后48 h后才有明顯改善（P＜0.05）。A組7 d后總有效率及顯效率顯著高于B組（χ²6.4281，6.1802，P均＜0.05），A組7 d內氣管插管率及死亡率顯著低于B組（χ²4.2291，4.6753，P均＜0.05）。結論 BiPAP治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者安全有效，在改善臨床癥狀和動脈血氣指標方面比常規治療起效更快、療效更好，可降低插管率、病死率。

【關鍵詞】 雙水平氣道正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾??； 急性加重期； Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常合并有Ⅱ型呼吸衰竭，為臨床常見的危重急癥，必須立即搶救，常需要機械通氣。氣管插管或氣管切開機械通氣為行之有效的重要措施，但它同時為患者帶來一定程度的痛苦，易出現并發癥，護理要求高，治療費用高，早期應用受到限制。無創傷性經鼻面罩雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure ventilation，BiPAP）為呼吸衰竭的搶救提供了新的治療途徑，現已廣泛應用于治療各種呼吸衰竭。近年本院采用BiPAP治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭40例，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年2月，在筆者所在醫院呼吸科選擇符合入選標準的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者85例，隨機分為兩組：A組40例，男26例，女14例，平均年齡（63.7±11.8）歲，平均病程（15.4±7.2）年； B組45例，男29例，女16例，平均年齡（64.0±10.5）歲，平均病程（14.6±6.6）年。兩組患者性別、年齡、病程、呼吸頻率、心率、血氣分析等指標經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）根據病史、體征、X線胸片、血常規及動脈血氣分析，均符合中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組2007年制定的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準^［1］；（2）血氣分析：動脈氧分壓（PaO₂）＜60 mm Hg（8.0 kPa），二氧化碳分壓（PaCO₂）＞50 mm Hg（6.7 kPa），pH＜7.35，且神志清楚；（3）有自主呼吸，呼吸頻率＞25次/min，并排除自主呼吸微弱；（4）血液動力學指標穩定；（5）呼吸道通暢，氣道分泌物不多或排痰能力較好，無鼻中隔彎曲、鼻甲肥大及上氣道梗阻等；（6）無其他并發癥如：顏面部損傷、肺大皰、胸或縱隔氣腫、消化道出血、神經肌肉疾病、脊柱畸形、多器官功能衰竭患者。

1.3 治療方法 （1）B組給予鼻導管持續低流量吸氧、抗感染、化痰祛痰、解痙平喘、呼吸興奮劑、營養支持、糾正水電紊亂及酸堿失衡等常規治療；（2）A組在B組常規治療基礎上加用經面罩BiPAP治療，采用美國偉康公司生產的無創BiPAP-ViSion呼吸機。給患者帶上BiPAP呼吸機面罩，與顏面部固定，保證不漏氣且面部無壓迫感。采用S/T通氣模式，呼吸頻率12～16次/min。初始吸氣壓力（IPAP）為6 cm H₂O（1 cm H₂O0.098 kPa），待患者適應后，逐漸增加IPAP至16～20 cm H₂O。初始呼氣壓力（EPAP）為3 cm H₂O，當適應后逐漸增加EPAP至4～6 cm H₂O。壓力由小到大調整至患者感到舒適水平。氧流量4～6 L/min，吸氧濃度（FiO₂）為30%～45%，調節氧濃度，保持SaO₂在90%以上，持續6～24 h以上，并避免長時間高濃度給氧。病情好轉后，改為間歇通氣，直至病情穩定后撤機。（3）在治療期間，兩組中若有患者出現下列情況立即氣管插管或氣管切開而行有創通氣：①呼吸或心跳停止；②二氧化碳潴留加重，因高碳酸血癥出現意識不清、煩躁不安或昏迷；③2～4 h后血氣結果無改善（PaCO₂下降＜16%，pH值＜7.30，PaO₂≤45 mm Hg）。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前和治療后2、24、48、72的呼吸、心率、血氣分析（pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂）指標變化，以及臨床癥狀變化（神志、呼吸困難、咳痰、肺部啰音）。

1.5 療效判定標準 （1）顯效：癥狀、體征均明顯好轉或消失，PaO₂＞60 mm Hg，PaCO₂＜50 mm Hg，SaO₂＞90%，三項指標均能達到；（2）有效：癥狀、體征部分好轉，PaO₂＞60 mm Hg，PaCO₂＜50 mm Hg，SaO₂＞90%，三項指標有1～2項達到；（3）無效：癥狀、體征、血氣指標達不到上述標準或病情惡化。

1.6 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生命體征及動脈血氣的比較 在RR、HR、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等方面，A組經BiPAP治療后2 h較治療前及對照組即有顯著改善（P均＜0.01），而此時對照組上述指標改善不大（P均＞0.05）。隨著通氣時間的延長，治療組較治療前及對照組改變更明顯（P均＜0.01），而對照組直到常規治療后24 h后上述指標才有明顯改善（P均＜0.01）。在pH值方面，A組經BiPAP治療后24 h較治療前即有顯著改善（P＜0.05），而對照組直到常規治療后，48 h后才有明顯改善（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療7 d后的療效比較 見表2。A組7 d后總有效率及顯效率顯著高于B組（χ²6.4281，6.1802，P均＜0.05），A組7 d內氣管插管率及死亡率顯著低于B組（χ²4.2291，4.6753，P均＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后生命體征及動脈血氣的比較（x±s）

注：與治療前相比，^*P＜0.05；^△P＜0.01；與B組相比，^#P＜0.05，^**P＜0.01

表2 兩組患者治療7 d后的療效比較［n（%）］

注：與對照組相比，^*P＜0.05

2.3 不良反應 A組通氣過程中3例出現咽干，飲水后癥狀消失。2例腹脹，囑患者閉口鼻式呼吸并降低壓力支持后，癥狀緩解。以上均未影響治療。無一例發生呼吸機相關性肺炎等并發癥。對照組無明顯不良反應。

3 討論

我國2007 年修訂版COPD 診治指南定義^［2］：AECOPD 是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需要改變基礎COPD 的常規治療。AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭時主要呼吸生理改變，是氣道阻力增加、肺泡彈性減退及肺動力型過度充氣使呼吸肌疲勞，同時呼吸中樞驅動能力降低及感受能力降低，對低氧和高碳酸血癥的反應也隨之降低，易引起嚴重的缺氧和二氧化碳潴留^［3］，形成呼吸衰竭及呼吸性酸中毒。以往常規治療主要包括持續低流量鼻導管給氧、呼吸興奮劑等治療，但效果總不理想。重癥患者須氣管插管或氣道切開行有創機械通氣。有創機械通氣雖是比較有效的治療手段，但對患者創傷大，易引起呼吸機相關性肺損傷及肺炎等并發癥，住院時間長、費用高，且易出現呼吸機依賴，造成脫機困難^［4］。BiPAP呼吸機是近年臨床應用最為廣泛的機型，具有漏氣補償、流速觸發、使用簡便、氣道壓力低、不干涉自主呼吸、患者耐受和依從性好、不影響血液循環等優點^［5］。COPD患者氣道阻力較高，BiPAP呼吸機由患者自主呼吸觸發吸氣，采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持。吸氣時有一個較高的吸氣壓（IPAP）可以幫助患者克服氣道阻力，同時也能改善氣體在肺內分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔氣量，有效提高PaO₂^［6］。在呼氣時BiPAP又能給患者一個較低的呼氣末氣道正壓（EPAP），用以對抗內源性呼氣末正壓（PEEP）以擴張支氣管增加功能殘氣量^［7］，防止肺泡萎縮，改善彌散功能，使肺泡內CO₂有效排出，從而降低PaCO₂，使呼吸頻率和心率減慢，呼吸困難減輕^［8］。選擇BiPAP呼吸機時采用S或S/T模式^［9］，具有良好的同步性能和漏氣補償功能^［10］，以提高人機協調性和舒適度。因此及早應用BiPAP對提高AECOPD合并Ⅱ型呼衰的搶救成功率具有重要意義^［11］。

本實驗結果顯示，BiPAP通氣治療組患者治療2 h后RR、HR、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等指標較治療前即有明顯改善，隨著通氣時間的延長，患者改善更加明顯，治療后各時間段也均優于常規治療組。7 d后總有效率及顯效率顯著高于常規治療組，7 d內氣管插管率及死亡率顯著低于常規治療組。說明常規治療加用BiPAP與傳統的鼻導管供氧方式相比，更能迅速糾正缺氧和CO₂ 潴留，臨床癥狀緩解快，血氣指標改善迅速，療效顯著，不良反應較少，值得臨床推廣應用。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭早期痰液潴留并不十分突出，而呼吸肌疲勞是呼吸衰竭的主要原因，故早期給予BiPAP可以獲得良好療效。筆者的體會是：BiPAP通氣治療中應仔細觀察，及時解決諸如口干、面罩漏氣、排痰不暢、腹脹等問題，使BiPAP治療可能帶來的不適降到最低。應注意監測生命體征及血氣指標，如果出現嚴重的血液動力學變化或呼吸功能較差致重度昏迷或呼吸停止，應用無創正壓通氣可能加重病情，延誤治療，這時則應毫不猶豫地進行氣管插管機械通氣來挽救生命。

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（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）