兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征56例臨床分析

【摘要】 目的 探討兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）的臨床特征及診治效果。方法 回顧分析56例OSAHS患兒的臨床表現及診治情況，分別給予雙側扁桃體切除和（或）鼻內鏡下腺樣體切除、下鼻甲等離子消融、鼓膜切開術等。結果 術后6個月治愈率為78%，顯效率為13%，有效率為5%，無效率為4%，總有效率為96%。結論 兒童OSAHS的表現及治療效果與成人相比存在較大差異，依據病情程度及阻塞部位，采取相應的手術干預效果顯著。

【關鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 兒童； 手術； 鼻內鏡

隨著生活水平的不斷提高和睡眠醫學的發展，兒童睡眠打鼾問題越來越受到人們的重視。而睡眠打鼾中大部分為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）患兒。兒童OSAHS在發病原因、診斷標準、治療方法和預后等諸多方面與成人OSAHS相比差異較大^［1］。及時對兒童OSAHS進行診治干預有利于其生長發育。選擇鄭州市第二人民醫院耳鼻咽喉科自2007年5月～2010年5月收治兒童OSAHS56例，經治療獲得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患兒中男37例，女19例；年齡3～12.5歲，平均7.1歲；病史3個月～6年，平均1.6年。主要癥狀：睡眠打鼾56例（100%），呼吸費力憋氣49例（88%），張口呼吸42例（75%），鼻通氣不暢29例（52%），流粘鼻涕22例（40%），聽力下降15例（27%）（其中單耳12例，雙耳3例），多汗12例（21%），夜驚9例（16%），遺尿7例（13%），發育遲緩17例（30%），肥胖6例（11%），嗜睡4例（7%），癲癇2例（4%）；查體：扁桃體Ⅲ°肥大34例，Ⅱ° 18例，Ⅰ° 4例；腺樣體肥大54例（中度肥大15例，病理性肥大39例）；舌根扁桃體肥大5例，腺樣體面容者4例。按照標準^［2］，其中27例經多道睡眠呼吸監測（Polysomography， PSG）確診為OSAHS，輕度10例，中度14例，重度3例；其余患兒依據病史、癥狀、查體、鼻咽CT或側位X線片、聲導抗、鼻內鏡等檢查診斷；伴鼻竇炎27例，鼻息肉2例（單發），伴分泌性中耳炎15例（18耳）。

1.2 治療方法 全部患兒給予手術治療，所有手術均在經口氣管插管靜脈復合麻醉下進行，充分肌松后置Divse氏開口器，充分暴露扁桃體下極以常規剝離法切除雙側扁桃體，棉紗球壓迫止血，必要時電凝出血點，Ⅰ°～Ⅱ°肥大的扁桃體切除后，根據咽腔情況將腭咽弓縫合于扁桃體窩內，以增加咽腔橫徑。鼻腔以0.01%腎上腺素棉片收縮后導入0°鼻內鏡，直視下以腺樣體刮匙刮除腺樣體，殘留部分以咬鉗或吸切鉆切除，壓迫止血后以生理鹽水經鼻腔沖洗鼻咽部。伴鼻腔息肉者以吸切鉆切除；下鼻甲肥大較重者及舌根扁桃體增生，以等離子進行消融。伴鼓室積液者行鼓膜穿刺或鼓膜切開置管術。

2 結果

根據兒童OSAHS診療指南草案的療效判定依據^［2］。以治療后6個月作為隨訪判斷療效期限，共隨訪52例，隨訪率93%，11例行PSG檢查，其他以癥狀改善程度判斷療效，失訪4例按出院時癥狀改善程度判斷療效。治愈率為78%，顯效率為13%，有效率為5%，無效率為4%。本組80%患兒術后第2天睡眠打鼾癥狀即明顯減輕，無術后窒息及大出血等嚴重并發癥。

3 討論

兒童OSAHS是指睡眠過程中頻繁發生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化。國外文獻報道其發病率在兒童中約為2%～4%。其病因最常見的是腺樣體和（或）扁桃體肥大，這已得到大家的公認，其他病因包括鼻部阻塞性疾病、舌體肥大及其他氣道阻塞。最常見的表現是患兒睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣，其他如遺尿、多汗、多動、不安腿等。本組病例中100%患兒有打鼾，88%呼吸費力憋氣，這是家長最為關切的就醫原因，其他癥狀出現的比例相對較低，特別是白日嗜睡情況較少出現，與成人明顯不同。OSAHS可嚴重影響兒童的生長發育，本組中發育遲緩的兒童明顯多于肥胖者，也可出現認知障礙、學習困難，甚至行為異常，雖然其缺氧癥狀不如成人嚴重，但也可引起呼吸循環及神經系統的并發癥。目前診斷兒童OSAHS的標準方法仍是夜間PSG檢查，本組有27例患兒通過PSG檢查診斷為本病，以輕中度較多，重度較少，但存在檢查結果與癥狀有一定的分離現象；其他病例通過病史、查體、影像檢查等進行診斷，可能存在將單純鼾癥、上氣道阻力綜合征納入OSAHS中的現象，但也有學者認為這是同一種疾病的不同階段^［3］，或在同一患兒身上交替存在^［4］。本組中發育遲緩的患兒達30%明顯多于肥胖患兒，這可能與睡眠過程中反復出現低氧血癥引起生長激素分泌減少而呼吸障礙耗能過多有關，且較多伴有鼻竇炎或分泌性中耳炎，這是兒童OSAHS不同于成人的一個特點。

腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童OSAHS主要病因，切除扁桃體和腺樣體是治療兒童OSAHS的主要方法，手術有效率可達90%以上^［5］，明顯好于成人的療效。本組患兒多伴有上氣道其他疾病，如舌扁桃體肥大、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔腫物等，手術中若忽視鼻部疾病的治療，就可能大大降低手術效果。本組行扁桃體和腺樣體切除術，扁桃體切除后根據咽腔情況選擇是否縫合腭咽弓；腺樣體切除均在內鏡直視下進行，可最大限度避免腺體殘留和對周圍結構的損傷，與傳統盲刮手術相比更精確；對伴鼻甲肥大及舌根淋巴組織增生者同時給予等離子消融治療，中耳積液者給予鼓膜穿刺或切開置管，本組總有效率高達96%，大部分患兒術后第2天即有明顯的效果。但有2例效果較差者，分析其中1例為肥胖患兒單純行腺樣體切除而未處理Ⅰ°肥大的扁桃體。筆者認為對肥胖患兒咽腔狹窄即使扁桃體Ⅰ°在切除腺樣體的同時也應切除扁桃體，并將腭咽弓與腭舌弓縫合，可獲得良好效果；另一例為腦垂體瘤引發OSAHS，僅切除腺樣體而舌體肥大及軟腭低垂過長未處理，確診垂體瘤后轉腦外治療原發病。

本組患兒術后復查PSG的比率不高，僅11例，這是由于大多家長認為術后效果顯著，復查的必要性不大；由于PSG檢查條件要求頗高，程序復雜，目前在國內中小醫院難以得到普及，再者PSG檢查較為復雜費時，耗時長對于年齡較小兒童檢查有一定的困難，患兒配合不佳，需家長全程陪護；檢查費用較高也是一個原因。

參 考 文 獻

［1］ Suen JS， Arnold JE，Brooks LJ.Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121:525-530.

［2］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

［3］ Loube DI，Andrada TF. Comparison of repiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest， 1999， 115:1519-1524.

［4］ Messner AH， Pelayo R. Pediatric sleep-related breathing disorders. Am J Otolaryngol， 2000，21:98-107.

［5］ 鄧萍萍，黃芳.鼻內鏡下射頻消融治療腺樣體肥大17例.中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5（3）:182.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：王春蕓）