后腹腔鏡腎癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理探討

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理要點。方法 通過研究63例腎癌患者接受后腹腔鏡根治術(shù)的護(hù)理過程。結(jié)果 由于術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、健康宣教；術(shù)后病情的觀察及各種管道的管理，出院后的指導(dǎo)等，63例患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論 做好心理護(hù)理、術(shù)前和圍手術(shù)期的護(hù)理是后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者順利康復(fù)的重要前提。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡； 腎癌； 根治術(shù)； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)治療方法是開放腎癌根治術(shù)，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)后腹膜腔腹腔鏡腎癌根治術(shù)逐漸開展起來，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有不干擾腹腔器官，患者術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點^［1］，目前已普遍應(yīng)用于臨床。筆者所在科室2006年1月～2010年1月行后腹膜腔腹腔鏡腎癌根治術(shù)63例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者63例，年齡35～72歲，平均56歲。其中男34例，女29例。腫瘤位于左側(cè)41例，右側(cè)22例；位于腎臟上極18例，中極31例，下極14例。腫瘤直徑2.1～7.8 cm，平均5.3 cm。術(shù)前腫瘤分期：T₁N₀M₀ 61例，T₂N₀M₀ 2例。臨床表現(xiàn)為腰痛者6例，肉眼血尿3例，54例無明顯臨床癥狀，為體檢時行B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前行B超、CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及腔靜脈癌栓、腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。靜脈腎盂造影檢查提示對側(cè)腎功能正常。本組63例中，1例因腫瘤體積較大（6.5 cm），且靠近腎門，腎蒂游離困難改行開放根治性腎切除手術(shù)，其余患者均在腹腔鏡下完成腎癌根治術(shù)。住院時間7～12 d，平均8 d。63例患者均順利康復(fù)出院。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。健側(cè)臥位，腰部墊高。左腎癌根治術(shù)于腋后線肋緣下切開皮膚約2 cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，手指伸入切口分離腹膜后間隙，放入自制水囊，充水300～500 ml擴(kuò)張腹膜后間隙，維持5 min，建立后腹腔。左手從該切口伸入后腹腔，在手指引導(dǎo)下分別于腋中線髂嵴上2 cm、腋前線肋緣下進(jìn)行穿刺，分別置人10 mm和5 mm穿刺套管（Trocar）。經(jīng)腋后線肋緣下切口置入13 mm穿刺套管，縫合密閉切口，經(jīng)腋中線髂嵴上套管置入腹腔鏡，維持CO₂氣腹壓12～15 mm Hg（1 mm Hg0.133 kpa）。其余兩套管置入相應(yīng)的腹腔鏡器械。右腎癌根治術(shù)則先于腋中線髂嵴上2 cm切開皮膚約2 cm，放入水囊建立后腹腔。后于腋前線肋緣下及腋后線肋緣下進(jìn)行穿刺，分別置人13 mm和5 mm Trocar，髂嵴上切口仍留置10 mm Trocar。首先將腎周筋膜連同腎上腺從腰大肌表面分離，上至膈下，下到腎下極。向腹側(cè)牽開腎臟顯露腎蒂，先游離并使用Hem-o-lok夾閉腎動脈。完全游離腎臟后方，向下于腰大肌前方找到并游離輸尿管至腹主動脈分叉處，鈦夾夾閉后離斷。識別并分離后腹膜返折與腎周筋膜的界限，在此間隙完全游離腎臟前方至膈頂。游離腎臟上極內(nèi)側(cè)至腎門，右側(cè)腎癌手術(shù)可在顯露下腔靜脈時顯露腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok雙重夾閉后離斷。左側(cè)腎癌手術(shù)可見腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈。于腎周筋膜外游離腎下極內(nèi)側(cè)至腎門，左腎可見生殖靜脈匯入腎靜脈，Hem-o-lok雙重夾閉后離斷，右側(cè)可見生殖靜脈匯入下腔靜脈。分離腎門周圍結(jié)締組織，以Hem-o-lok分別三重夾閉腎動、靜脈后離斷。完全游離腎臟，將切除之腎臟放人標(biāo)本袋，擴(kuò)大腋后線切口取出標(biāo)本袋，留置引流管后縫合切口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者被確診為腎癌后心理上難以承受這種打擊，多表現(xiàn)為焦慮、悲觀、消極失望、萎靡不振、厭食、失眠，嚴(yán)重者有輕生的想法。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，了解其心理變化和心理需求，關(guān)心體貼患者，并向患者耐心講解有關(guān)腎癌的疾病知識以及后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的術(shù)式優(yōu)點、手術(shù)過程及預(yù)后等。另外，要邀請手術(shù)后患者用親身體會說明手術(shù)的優(yōu)越性和配合治療的體會，使患者情緒穩(wěn)定，以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前宣教 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者不同年齡、不同層次開展健康教育。介紹關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、適應(yīng)證、應(yīng)履行的手續(xù)，同時教患者練習(xí)深呼吸，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的咳嗽，練習(xí)床上大小便等。并向患者說明術(shù)后使用氧氣導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、腹膜后引流管的重要性和目的。

2.1.3 飲食護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。糾正貧血、水電解質(zhì)失衡，以提高患者手術(shù)的安全性。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)有其自身的注意事項，因其在全麻人工氣腹下進(jìn)行，所以尤應(yīng)重視患者心肺功能，心肺功能欠佳者易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，吸煙的患者入院時就勸其戒煙。術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，囑患者沐浴，保持皮膚清潔。注意保暖，防止感冒。術(shù)晨留置胃管和導(dǎo)尿管。

2.1.5 腸道準(zhǔn)備 充分的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的必要條件^［2］。術(shù)前1 d囑患者進(jìn)食不產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。術(shù)晨給予清潔灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，血氧飽和度和CO₂分壓。患者返回病房后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生舌后墜或嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。術(shù)后6 h協(xié)助患者取半臥位，以降低腹部張力，利于引流。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，將病情變化詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，保證各項護(hù)理措施落實到位。由于該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，一般術(shù)后24 h鼓勵患者下床活動^［3］。

2.2.2 呼吸道的管理 后腹腔鏡手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，通過腹膜后間隙灌注CO₂氣體形成人工氣腹暴露手術(shù)野后方可進(jìn)行手術(shù)，CO₂可在組織間隙中彌散并被大量吸收入血，有可能出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒。觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀。保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，以提高氧分壓，鼓勵患者深呼吸，促進(jìn)CO₂排出^［4］。

2.2.3 腸道的管理 由于該手術(shù)方式不經(jīng)腹腔，對腸道影響不大，但筆者還是主張患者腸蠕動恢復(fù)前禁食、禁飲，腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食并逐漸過渡到普食，并告知患者應(yīng)少食多餐。給予高蛋白、高維生素、易消化食物。并觀察患者進(jìn)食后有無不適。

2.2.4 腎周引流管的管理 患者返回病房后護(hù)士應(yīng)妥善固定腎周引流管，并告知家屬，保持其引流通暢，謹(jǐn)防引流管受壓、扭曲、脫出。護(hù)士要每2 h擠壓引流管一次，認(rèn)真觀察記錄引流液的顏色、量，防止因鈦夾脫落引起的大出血。如引流量每小時大于100 ml，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，必要時進(jìn)行處理。腎周引流管一般48～72 h拔出^［5］。

2.2.5 尿管的護(hù)理 密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h尿量。如出現(xiàn)少尿、無尿或大量血尿應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。每日用0.2‰碘伏消毒尿道口2次，預(yù)防感染。注意保護(hù)鍵側(cè)腎功能，慎用對腎臟有損害的藥物^［6］。

2.2.6 胃管的護(hù)理 術(shù)中如無腹腔臟器的損傷，且患者腹脹不明顯，一般術(shù)后次日晨拔除胃管。

2.2.7 穿刺部位的觀察 術(shù)后護(hù)士要認(rèn)真觀察穿刺部位有無滲血、周圍有無腫脹及捻發(fā)音，本組有3例患者穿刺口周圍出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫，2 d后自行消失。

3 結(jié)果

本組63例，除l例因腫瘤體積較大改行開放根治性腎切除手術(shù)外，其余患者均在腹腔鏡下完成腎癌根治術(shù)。通過術(shù)前的心理護(hù)理、充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的觀察，患者術(shù)后24 h下床活動，24～48 h腸蠕動恢復(fù)進(jìn)食，48～72 h拔除腹膜后引流管，切口7 d左右愈合，住院時間7～12 d，無護(hù)理并發(fā)癥，患者均康復(fù)出院。

4 討論

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式，是未來治療腎癌的發(fā)展趨勢，由于該手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點被越來越多的患者接受。術(shù)前做好心理護(hù)理、充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后的觀察、健康教育等對患者的康復(fù)都起著至關(guān)重要的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 金宗蘭.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病的護(hù)理24例.中國實用護(hù)理雜志.2004，20（11A）:17-18.

［2］ 朱元林，朱建國，楊秀書，等.后腹腔鏡技術(shù)在腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用.2006，12（8）:801-803.

［3］ 彭波，鄭軍華，徐丹楓，等.后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27:1167-1169.

［4］ 周利群.腎癌腔內(nèi)治療的現(xiàn)狀與未來.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2008，2（1）:1-5.

［5］ 馬潞林，趙磊，黃毅，等.后腹腔鏡下與開放式兩種腎癌根治術(shù)的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2004，19:454-455.

［6］ 王琳，張鵬，吳吉濤，等.腹腔鏡、后腹腔鏡與開放腎癌根治術(shù)的療效比較（附92例報告）.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（8）:599-601.

（收稿日期：2011-03-30）

（本文編輯：王春蕓）