纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管在中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管在中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)中的應(yīng)用。方法 筆者所在醫(yī)院74例中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，用1%丁卡因?qū)Ρ恰⒀省⑸喔俊⒙曢T上黏膜噴霧，2%利多卡因經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻，靜脈輔助咪唑安定0.025～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)的效果觀察。結(jié)果 74例患者均成功順利完成氣管插管，血流動力學(xué)平穩(wěn)。所有患者術(shù)后隨訪誘導(dǎo)插管期無知曉。結(jié)論 中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)，采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒經(jīng)鼻插管，可避免插管困難導(dǎo)致缺氧窒息，增加手術(shù)麻醉的安全性，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 纖維支氣管鏡； 經(jīng)鼻； 清醒插管

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者常常體態(tài)肥胖，頸項(xiàng)粗短，硬腭及咽腔狹窄，軟腭和舌體明顯加厚，睡眠時上呼吸道易阻塞并伴呼吸暫停。懸雍垂、腭咽成型術(shù)（UPPP）是有效的治療方法，但麻醉時氣管插管和術(shù)后呼吸道管理較困難。2008年4月～2010年9月，筆者所在醫(yī)院OSAHS患者在全麻下行UPPP術(shù)125例，其中輕度且無困難氣道者51例，采用快誘導(dǎo)肌松藥作用下氣管插管；中、重度患者或困難氣道者74例，采用纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)清醒插管，取得滿意效果，現(xiàn)將后者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中、重度OSAHS患者擇期行UPPP術(shù)74例，男69例，女5例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡32～58歲，體重86～130 kg，體重指數(shù)為26～41 kg/m²。合并高血壓26例，冠心病15例。Malamptti分類法：患者平坐、張口呼吸發(fā)“啊”音時，檢查患者口咽腔中舌體與軟腭的相對位置，以判定氣管插管的難易度；張口能見到咽后壁為Ⅰ級0例；能見到完整的懸雍垂為Ⅱ級17例；能見到懸雍垂根部位為Ⅲ級48例；僅能見到部分軟腭和硬腭為Ⅳ級9例。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）判定病情的嚴(yán)重程度：AHI 21～40為中度，58例；AHI>40為重度，16例。最低血氧飽和度（LSaO₂）65%～84%為中度，69例；LSaO₂<65%為重度，5例。重度患者術(shù)前采用無創(chuàng)氣壓通氣（CPAP）治療3～5夜，伴高血壓、冠心病患者經(jīng)治療后無手術(shù)禁忌。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食12 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測ECG、NIBP、SpO₂、RR、PETCO₂。開放上肢靜脈。面罩吸氧。1%丁卡因?qū)Ρ恰⒀省⑸喔俊⒙曢T上黏膜噴霧3次，2%利多卡因2 ml經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻，15 min后清理患者鼻、咽、口腔分泌物。靜脈輔助咪唑安定0.025～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，心率快者靜注艾司洛爾20～50 mg。患者處于淺睡眠狀態(tài)，可隨時喚醒。選擇6.5～7.0號加強(qiáng)型帶套囊氣管導(dǎo)管，用2%利多卡因凝膠涂抹，經(jīng)通氣較好側(cè)鼻孔，垂直面部將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻輕柔置入后鼻腔；FOB（奧林巴斯公司，直徑4.1 mm）經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入咽腔，明視下顯露聲門（若舌后墜時，助手幫助托起下頜），F(xiàn)OB前端置入氣管后，立即將氣管導(dǎo)管沿FOB推入，同時靜注丙泊酚2～3 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。拔出FOB，聽診兩側(cè)呼吸音，正常對稱后固定導(dǎo)管，機(jī)控呼吸，監(jiān)測PETCO₂ 。吸入1.0%～2.0%異氟醚，靜脈泵注維庫溴胺0.08～0.1 mg/（kg#8226;h）和丙泊酚4～6 mg/（kg#8226;h），間斷追加舒芬太尼0.2 μg/kg。為減輕上呼吸道水腫，全組靜脈給予地塞米松0.2 mg/kg。術(shù)畢可給予托烷司瓊5 mg，預(yù)防惡心嘔吐。待自主呼吸恢復(fù)，吸氧氣＞15 min，SpO₂＞93%，送入ICU病房延遲拔管24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 入室、插管前5 min、插管時、插管后5 min各時段點(diǎn)心率（HR）；平均動壓（MAP）；誘導(dǎo)插管期SpO₂；隨訪插管有無知曉。

2 結(jié)果

74例中重度患者均順利完成氣管插管，手術(shù)開始前檢查口咽腔無明顯出血。插管過程中，所有患者均能配合，保持自主呼吸，SpO₂>93%，插管前后HR、MAP變化范圍±10%，術(shù)后均平靜拔管。所有患者術(shù)后隨訪誘導(dǎo)插管期無知曉。全組患者無麻醉死亡病例。

3 討論

OSAHS患者在全麻下行UPPP的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是中、重度患者。此類患者肥胖，咽喉部組織松弛，有潛在呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，同時伴有高血壓、冠心病和腦血管病等^［1］，麻醉時若反復(fù)插管易引起上呼吸道損傷，心腦血管意外，甚至窒息危及生命。

氣管插管失敗及過長時間嘗試氣管插管是導(dǎo)致麻醉相關(guān)病死率的主要原因之一。Caples等^［2］發(fā)現(xiàn)CPAP治療可以降低心腦血管事件發(fā)生率。因此，術(shù)前訪視患者和術(shù)前準(zhǔn)備極為重要。首先對重度OSAHS患者要糾正低氧血癥，改善重要臟器氧供，積極治療控制合并癥；其次根據(jù)Malamptti評分判定是否為困難插管，甲頦距離<6 cm，張口度<3 cm，頸部活動度<15°，下頜后縮者常提示插管困難；術(shù)前一般不用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥，因?yàn)榛颊邔@類藥物敏感，易造成呼吸暫停，上呼吸道阻塞，過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)^［3］。

FOB管徑細(xì)，具有可視性及管身柔韌的特點(diǎn)，更具有極佳插管導(dǎo)向作用^［4］，可清楚暴露聲門，引導(dǎo)氣管插管刺激小，準(zhǔn)確率高；加之鼻咽喉部完善的表面麻醉可減輕患者對導(dǎo)管插入的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。靜脈注射小劑量咪唑安定（<0.075 mg/kg）不影響對CO₂的通氣反應(yīng)^［5］，其清醒健忘作用使患者誘導(dǎo)插管無知曉，減少了患者的心理創(chuàng)傷。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，循環(huán)穩(wěn)定且對呼吸的抑制作用輕微，SpO₂ 可維持在93%以上。但是，靜脈輔助藥物以使患者能配合插管為度，切勿過量至深度睡眠，甚至呼吸暫停威脅生命。因此，采用FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管，患者保留自主呼吸，能主動配合（如有呼吸抑制能按指令行深呼吸），全組無一例險(xiǎn)情。全麻下行UPPP患者由于對缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)減弱，加上麻醉及鎮(zhèn)痛藥物對呼吸的抑制作用，術(shù)后咽喉部發(fā)生組織出血水腫等原因，患者易發(fā)生呼吸道梗阻、誤吸、窒息等并發(fā)癥，為避免這些情況的發(fā)生，術(shù)后最好在ICU病房監(jiān)測觀察24 h后拔管。

總之，中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者，全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒經(jīng)鼻插管，可避免插管困難導(dǎo)致缺氧窒息，增加手術(shù)麻醉的安全性，降低病死率，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張文莉，王雯.睡眠呼吸暫停綜合征與心血管疾病的關(guān)系.中華老年心腦血管病雜志，2002，4（1）：53-55.

［2］ Caples SM， Garcia-Touchard A， Somers VK. Sleep-disordered breathing and cardiovascular risk. Sleep，2007，30（3）：291-303.

［3］ 趙鵬程，管淑玲，趙國慶，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)的麻醉處理.吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（10）：1096-1097.

［4］ 林獻(xiàn)忠，高光有，林財(cái)珠，等.光導(dǎo)纖維支氣管鏡氣管插管在頸椎患者的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1060-1061.

［5］ 莊心良，曾因民，陳伯鋻.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:500.

（收稿日期：2011-03-24）

（本文編輯：王春蕓）