65例自身免疫性溶血性貧血的病因探討

【摘要】 目的 探討自身免疫性溶血性貧血（Autioimmune Hemolytic Anemin，AIHA）的病因。方法 對(duì)65例AIHA的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 AIHA病因不明者19例占29.2%，繼發(fā)性患者46例占70.8%。通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在繼發(fā)性因素中以風(fēng)濕免疫性疾病20例居首，其次為淋巴細(xì)胞增殖性疾病19例，再次為非血液系統(tǒng)惡性腫瘤3例。分別占繼發(fā)性的43.4%、41.3%、和6.5%。感染和藥物各2例，分別占4.3%。結(jié)論 AIHA的病因中繼發(fā)性者多于原發(fā)性者，繼發(fā)性因素中以風(fēng)濕免性疾病和淋巴細(xì)增殖性疾病為主，少數(shù)為惡性腫瘤、感染和藥物。

【關(guān)鍵詞】 溶血性貧血； 自身免疫性； 病因

AIHA是一組由于人體免疫功能紊亂，產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體被附于紅細(xì)胞膜上，使紅細(xì)胞破壞加速的溶血性貧血，本病并非少見，其病因亦較為復(fù)雜。現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院自1995年1月～2010年6月住院確診的病例進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者65中男23例，女42例，男∶女為1∶1.83。年齡14～71歲。中位年齡28.5歲。所有病例均有不同程度的貧血癥狀如頭暈，心悸、乏力等不適。有典型的醬油樣尿者31例，發(fā)熱19例，黃疸39例，脾大25例，肝大16例，肝脾皆腫大12例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白：＜30 g/L 4例，30～59 g/L 28例，60～90 g/L 30例，＞90 g/L～＜120 g/L 3例。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.095（0.045～0.315），59例外周血可見1～6個(gè)有核紅細(xì)胞。骨髓象：均增生活躍至明顯活躍，紅系增生為主，粒系增生正常或輕度減低，巨核細(xì)胞0.28（0.08～0.86）。54例患者作了免疫球蛋白（Ig）測(cè)定，IgG增高35例，正常11例，降低9例。IgM增高29例，正常18例，減低7例。補(bǔ)體C3降低48例，正常6例，補(bǔ)體C4降低41例，正常13例。所有患者均作直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs）陽(yáng)性64例，其中3例冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性（1∶512以上），1例間接試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 見參考文獻(xiàn)［1］。

1.4 隨訪 隨訪至2010年5月。3例死于肺部感染，5例死于腎功能衰竭，8例死于淋巴細(xì)胞增殖性疾病和惡性腫瘤惡化。4例以AIHA首發(fā)者分別于1、2、4年后出現(xiàn)免性血小板減少（ITP）。5例以ITP為首發(fā)，經(jīng)1～5年發(fā)生AIHA，此9例診斷為Evans綜合征。9例中4例于2～7年內(nèi)先后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、癲癇發(fā)作面、頰部皮疹、蛋白尿、多漿膜腔積液，經(jīng)SLE的自體抗體檢查證實(shí)為SLE。3例冷凝集素陽(yáng)患者中1例2年后確診為淋巴瘤。1例初診為AIHA者半年后出現(xiàn)小腸梗阻，剖腹探查病理診斷為惡性淋巴瘤。1例頭痛伴頑固性AIHA患者經(jīng)大劑量甲潑尼龍和丙種球蛋白沖擊治療無(wú)效，后頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位病變，活檢證實(shí)為鼻咽癌，經(jīng)放療后溶血得以控制。

2 結(jié)果

原發(fā)性者19例，繼發(fā)者46例。繼發(fā)性疾病見表1。

表1 46例AIHA的繼發(fā)性疾病

3 討論

AIHA分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。國(guó)內(nèi)早年的文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)者較繼發(fā)者為多，前者占60%～70%^［2，3］。本資料顯示繼發(fā)者明顯多于原發(fā)者，分別為70.8%和29.2%。繼發(fā)性AIHA以風(fēng)濕免疫性疾病和淋巴細(xì)胞增殖性疾病為主，占所有繼發(fā)性疾病的43.4%與41.3%，其中前者多數(shù)為SLE，占28.3%，后者為惡性淋巴瘤占26%。少數(shù)為非血液系統(tǒng)惡性腫瘤、感染和藥物，分別為6.5%、4.3%、4.3%。近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，檢測(cè)技術(shù)的日趨完善，尤其是免疫學(xué)的迅速發(fā)展，使多數(shù)免疫性疾病和淋巴細(xì)胞增殖性疾病能得到及時(shí)診斷。文獻(xiàn)［4］認(rèn)為：淋巴增殖性疾病是繼發(fā)性溫抗體型AIHA最常見的病因，約占一半左右，其次是自身免疫性疾病，與本文的結(jié)果相似。本文9例Evans綜合征，4例以AIHA為首發(fā)，5例以ITP為首發(fā)，經(jīng)1～5年才確立Evans的診斷。在此后的2～7年中有4例逐漸出現(xiàn)SLE的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)的改變，最后診斷為SLE。由于AIHA、ITP、Evans與SLE等免疫性疾病有著共同的免疫學(xué)基礎(chǔ)，可產(chǎn)生共同的免疫學(xué)損傷效應(yīng)，因而兩者可相伴或先后發(fā)生，所以部分AIHA、ITP、Evans綜合征的患者可能從開始就是SLE，只是以血液學(xué)的改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)而已。對(duì)此類患者必須長(zhǎng)期隨訪和反復(fù)的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能最后確診。

本文繼發(fā)性AIHA的病因中，淋巴細(xì)胞增殖性疾病所占比例與風(fēng)濕性疾病相似，均在40%左右，其中以惡性淋巴瘤多見。淋巴細(xì)胞增殖性疾病及一些癌腫，由于腫瘤因素使機(jī)體失去免疫監(jiān)視功能，無(wú)法識(shí)別機(jī)體的正常細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生抗自身血細(xì)胞抗原的抗體，破壞成熟紅胞而導(dǎo)致AIHA^［5，6］。惡性淋巴瘤臨床表極為復(fù)雜，一些病例往往幾經(jīng)周折才能作出最后診斷。本文1例以AIHA為首先表現(xiàn)的小腸惡性淋巴瘤，直至出現(xiàn)腸梗阻剖腹探查時(shí)才明確診斷，另1例以頑固性AIHA為突出表現(xiàn)的鼻咽癌患者，最后頭顱CT提示經(jīng)病理活檢證實(shí)。因此對(duì)于以AIHA為首發(fā)或突出表現(xiàn)尤其是積極治療效果不佳者，要警惕繼發(fā)淋巴細(xì)胞增殖性疾病及其他惡性腫瘤的可能，應(yīng)積極尋找原發(fā)病，特別是要注意一些隱蔽的病灶。

表1所見藥物繼發(fā)性AIHA，其中1例為氟達(dá)拉濱，雖然不多見，但隨著近年來(lái)嘌呤核苷類似物治療惡性血液病中的廣泛應(yīng)用，由此類藥物引發(fā)的AIHA時(shí)有發(fā)生，值得引起注意。對(duì)于此類患者，在輸注血制品時(shí)，應(yīng)采用血細(xì)胞過(guò)濾器。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京：科學(xué)出版社，2008：68-73.

［2］ 蔡敬仁，郁企貞，張芳琴，等.自身免疫性溶血性貧血100例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，1989，28（11）：670-671.

［3］ 姚爾固.第二屆溶血性貧血學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華內(nèi)科雜志，1992，31（3）：137-138.

［4］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2467-2472.

［5］ 達(dá)萬(wàn)明，裴雪濤.現(xiàn)代血液病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：466-474.

［6］ 徐成波，沈建箴，林艷娟.第380例——反復(fù)面色蒼白伴皮膚黃染、頭痛、鼻塞.中華內(nèi)科雜志，2009，48（7）：612-613.

（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：王春蕓）