子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥的長期隨訪研究

【摘要】 目的 觀察子宮腺肌癥患者介入治療后的長期效果。方法 對39例子宮腺肌癥患者進行聚乙烯醇微粒和明膠海綿碎粒雙側子宮動脈栓塞。術后隨訪2年，觀察月經及子宮體積等變化情況。結果 全部患者行雙側子宮動脈栓塞成功。31例術后3月痛經完全消失，8例痛經減輕，較介入治療前患者疼痛評分明顯降低；所有患者月經量平均減少42%（P<0.01）；超聲見子宮病灶消失34例（87.2%），明顯縮小5例（12.8%）。隨訪2年，痊愈31例（79.5%），好轉8例（20.5%）。隨訪期間2例于術后9、11個月因人工流產后復發。1例術后10個月出現痛經加重，腹腔鏡手術證實為盆腔炎性包塊，術后隨訪至12個月，無異常。復發率為7.7%；妊娠8例（20.5%）。結論 通過2年的隨訪觀察，介入治療子宮腺肌病在保留了子宮和生育能力的同時還具有創傷小、癥狀緩解迅速，不易復發等優點。

【關鍵詞】 子宮腺肌癥； 介入治療； 隨訪

Uterine artery embolization for adenomyosis long-term follow-up study LIANG Gui-ling，YAN Hua， ZHENG Zhan-chuan， XU Li-ping， MI Jian-feng， SU Xiao-rong.The Second People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535000， China

【Abstract】 Objective To investigate the involvement of adenomyosis in patients with long-term effects after treatment.Methods 39 cases of uterine adenomyosis in patients with alcohol and gelatin sponge particles crushed bilateral uterine artery embolization. Were followed up for 2 years， observation and other menstrual and uterine volume changes.Results All patients successfully underwent bilateral uterine artery embolization. 31 cases of dysmenorrhea disappeared 3 months after， and 8 to reduce dysmenorrhea， compared with before intervention in patients with pain scores were significantly lower; average reduction of menstrual flow in all patients 42% （P<0.01）; seeing the uterus under ultrasound lesions disappeared in 34 patients （87.2%）， significantly reduced in 5 cases （12.8%）. 2-year follow-up， cured 31 patients （79.5%）， improved in 8 cases （20.5%）. 2 cases during the months after the operation for 9，11 recurrence after abortion. 1 case re-emerged in October after increasing dysmenorrhea， laparoscopic surgery confirmed pelvic inflammatory mass， patients were followed up in December has been no exception. Recurrence rate was 7.7%; pregnancy in 8 cases （20.5%）.Conclusion By 2 years of follow-up observation， intervention of adenomyosis in the uterus and fertility preserved， while still with less trauma and rapid relief of symptoms， less recurrence and so on.

【Key words】 Adenomyosis; Intervention; Follow-up

子宮腺肌癥又稱內在子宮內膜異位癥，是由于子宮內膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。近年來子宮腺肌癥的發病率有所上升，其發病年齡又有下降趨勢^{［1，2］}。介入治療避免了傳統采用的激素療法和手術切除的不良后果，是近些年來子宮腺肌癥治療中備受關注的方法。筆者所在醫院從2007年1月開始對39例子宮腺肌癥患者進行了介入治療并長期隨訪（2年），取得了滿意效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2008年12月廣西欽州市第二人民醫院婦科收治的39例子宮腺肌癥患者，年齡21～47歲，平均（34.3±5.6）歲，其中4例未婚，9例未育，所有病例均有進行性痛經的癥狀，月經增多4～11年，平均6.9年，其中31例伴有貧血，血色素為51～72 g/L，23例有下腹部不適，尿頻、尿急肛門墜脹壓迫癥狀，16例超聲顯示同時合并有直徑在2～5 cm腺肌瘤或子宮肌瘤，所有收治患者均經B超或MRI檢查并結合臨床病史后確診，均有藥物治療2～8年療效不佳或無效病史，且不愿進行外科手術治療者。入院后查血常規和CA125及性激素水平，完善常規術前檢查，避開月經期進行介入治療。

1.2 方法 術前30 min肌注杜冷丁100 mg及安定10 mg，消毒局麻后采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入5F-豬尾導管行髂總動脈造影，觀察雙側子宮動脈走形，了解腺肌癥的血供及卵巢和陰道分支的情況。在透視下借助泥鰍導絲將單彎導管插至左側子宮動脈主干遠端，栓塞劑使用美國庫克公司生產的聚乙烯醇微粒（PVA），微粒直徑350～550 um，與非離子造影劑碘海醇相混合，在透視下緩慢推注栓塞劑入子宮動脈，當子宮動脈血流明顯變慢或有血管鑄型時再以明膠海綿碎粒（外科止血用明膠海綿剪成直徑約1 mm×1 mm×1 mm）進行子宮動脈主干栓塞，復查造影顯示子宮動脈血流停滯，左側子宮動脈栓塞成功。然后同樣方式進行右側子宮動脈行的栓塞治療。再進行髂內動脈造影證實子宮動脈血流阻斷，術畢。術后加壓包扎穿刺點，穿刺部位的下肢制動24 h，并給予止痛等對癥治療3～5 d。

1.3 術后定期隨訪 栓塞術后1年內每3個月隨訪1次，1年后半年1次直至兩年。隨訪內容：（1）血常規：了解Hb變化；（2）內診：子宮大小、形狀、活動及有無壓痛；（3）陰道超聲檢查：觀察子宮及病灶血流、體積變化，將B超測得的子宮體積按公式（4/3πabc）計算，其中a、b、c為子宮三個徑線的半徑值^［3］；（4）月經周期、經量、痛經改善情況，其中痛經情況的評估采用視覺模擬評級法（VAS法）^［4］采用10分制，0分為無痛，1分疼痛最輕，依次類推，10分疼痛最嚴重，由患者自己進行疼痛程度和范圍的測量。

1.4 療效判定 痊愈：痛經癥狀明顯減輕或消失，VAS評分≤2分；子宮縮小變軟接近正常，超聲顯示病灶消失；月經減少，血紅蛋白恢復正常。好轉：痛經癥狀較術前減輕，無需服用藥物，2.1分＜VAS評分≤5分；超聲顯示病灶明顯縮小；月經減少，血紅蛋白恢復正常。無效：治療前后痛經改善不明顯，或經期仍需服用止痛藥物，VAS評分在5～6分以上；超聲顯示病灶縮小不明顯，病灶血流豐富；月經量無減少。復發：介入治療后已達治愈或好轉標準4月，再次出現明顯痛經。

1.5 統計學分析 采用統計學軟件對本組資料進行統計學處理。

2 結果

2.1 介入術中及術后結果 39例患者全部行雙側子宮動脈栓塞（其中3例因進入右側髂內動脈困難，改穿刺對側股動脈），技術成功率達到100%，手術時間（35±11） min。39例患者于術后l～5天均出現栓塞后綜合征，表現為栓塞后不同程度的發熱、腹痛、腹脹、惡心、乏力。經對癥治療癥狀消失并于術后5～7天出院。9例患者出現臀部肌肉或下肢腓腸肌痛，5例患者出現陰道不規則出血。

2.2 術后隨訪結果 31例術后3月痛經完全消失，8例痛經減輕，較介入治療前患者疼痛評分明顯降低。所有病例的月經量均不同程度減少，尤其是因月經過多導致失血性貧血者，經量可減少至術前的30%～50%，平均減少42%（P<0.01），貧血者在術后3個月血紅蛋白完全恢復正常。在術后3月彩超檢查可見子宮病灶消失34例（87.2%），明顯縮小5例（12.8%），同時顯示子宮肌層及病灶血流明顯減少。術后6個月行婦科檢查，子宮較術前明顯變軟、體積縮小，部分接近正常大小?？側?1例（79.5%），好轉8例（20.5%）。隨訪過程，有3例（7.7%）復發，其中痊愈患者有2例分別于術后9、11個月因人工流產后復發。1例未婚好轉患者于術后9月出現月經干凈后持續右下腹疼痛，抗炎治療5天癥狀消失，術后10個月出現上述癥狀，超聲檢查提示右側附件包塊液性不純，CA125略高，考慮右側卵巢巧克力囊腫，腹腔鏡探查見右側輸卵管卵巢間包裹性囊腫，5 cm×8 cm大小，淡黃色囊液，子宮正常大小，后壁略顯飽滿，行腔鏡下囊腫剔除術，術后隨訪至7個月，無痛經及月經改變。妊娠8例（20.5%），其中6例足月妊娠分娩，2例人工流產。

3 討論

3.1 介入治療子宮腺肌病的原理及臨床療效 子宮腺肌癥（AM）的治療目的為緩解痛經、控制月經量、糾正貧血、恢復正常月經，對于有生育要求的年輕女性，盡可能提高妊娠率。傳統治療方法有藥物治療和外科手術均不易被患者接受，特別是有生育要求的患者^［5］。子宮動脈栓塞術（UAE）的臨床應用已有20余年的歷史，其治療機制為：雙側子宮動脈栓塞后，在一定程度上減少和限制了子宮的血液供應，由于正常的子宮肌層對缺血缺氧耐受力較強，異位于肌層內的內膜組織、增生的肌纖維、結締組織對缺血缺氧的耐受力較差，致使異位的內膜和增生的結締組織因缺血、缺氧發生壞死、溶解、吸收。從而子宮體積縮小，且前列腺素等刺激子宮收縮的物質分泌減少，減輕痛經癥狀。同時隨子宮的體積和宮腔的面積的縮小，月經量也相應減少或恢復正常。

子宮腺肌癥的介入治療國內最早報道于2000年^［6］，隨著此項技術的開展，應用介入技術治療子宮腺肌癥的近期療效已經得到國內外專家學者的肯定。陳春林及Kitamura等^{［7，8］}對介入栓塞治療子宮腺肌癥近期臨床療效（隨訪時間3～12個月）的研究，得出了相同的結論。Kim等^［9］也認為子宮動脈栓塞術應作為癥狀性子宮腺肌癥的主要治療手段。在本組39例子宮腺肌癥的療效觀察中，術后隨訪24個月，痛經完全消失占79.5%，明顯緩解占20.5%，因經量過多，過長導致貧血的31例患者，術后3個月Hb全部恢復到正常值，月經量過多控制率為100%。復查B超顯示子宮病灶消失34例（87.2%），明顯縮小5例（12.8%），與陳根生等^［10］報道相接近。通過兩年的觀察，結果顯示：在月經量增多、貧血、進行性痛經、子宮增大方面，介入治療后最早顯效的是月經量的改善，術后1～2月月經量得到控制，2～3月痛經明顯改善，3～4月子宮病灶明顯縮小，貧血得到糾正。因此應用子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥，在消除病灶和改善臨床癥狀方面效果明顯。

3.2 子宮腺肌病介入治療術中及術后需要注意的問題 超選擇插管和栓塞劑的選擇是治療成功的關鍵。子宮動脈從髂內動脈前干發出呈螺旋狀扭曲，有時超選插管難度很大，可使用血管路徑圖和左、右前斜位15°～30°。透視下避開臀上動脈、陰部內動脈等將導管進入子宮動脈，并放置主干遠端。因反復操作血管易發生痙攣時，術中可推注200～300 μg的硝酸甘油。為達到病灶血管的完全栓塞，所使用栓塞劑顆粒應較小，才能封閉病灶的血管巢，起到顯著效果^［11］。術中所選用PVA直徑為350～550 um與非離子造影劑相混合，在透視下緩慢推注入子宮動脈，當動脈血流明顯變慢或有血管鑄型時再以明膠海綿碎粒（外科止血用明膠海綿剪成直徑約1 mm×1 mm×1 mm）進行子宮動脈主干栓塞，進一步增強了療效。所有病例的治療均有熟練的介入醫師協助，保證了短時間內獲得理想栓塞血管，加之球形小顆粒栓塞劑，避免了大顆粒栓塞劑的假拴和液態栓塞劑的流動作用，減少了介入治療可能出現的缺憾^［12］。術后，對于無生育要求患者應積極做好避孕措施，人工流產是導致術后復發的一個主要原因。有生育要求的患者可應用GnRH-a或孕三烯酮藥物3～6月，再促排卵治療可能會提高妊娠率。

3.3 介入治療子宮腺肌病的副反應及術后并發癥 不良反應常見于術后1～5天出現栓塞后綜合征，表現為發熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等。疼痛及發熱是子宮動脈栓塞治療最突出的反應，發生率約為90%以上，可能與瘤體缺血壞死及部分正常組織受累及有關。本組39例患者均出現栓塞后不同程度的疼痛，筆者采用術前30 min肌注杜冷丁100 mg及安定10 mg，術后曲馬多肌注，布洛芬口服3～4 d可達到較好的術中及術后鎮痛效果。多數患者術后發熱，體溫多介于37.5 ℃～38.5 ℃間，維持3～5 d，經對癥處理恢復。少數患者出現臀部肌肉或下肢腓腸肌痛、陰道不規則出血等，1～2個月恢復正常。全部患者在隨訪過程中未發現有子宮性閉經，卵巢性閉經、泌尿系統損傷等并發癥。

通過兩年的隨訪觀察，筆者認為介入治療子宮腺肌病在保留了子宮和生育能力的同時還具有創傷小、痛苦少、癥狀緩解迅速，不易復發，并發癥少等優點，它的推廣應用為子宮腺肌病的患者開辟了一條有效的治療途徑。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）