改良“牛津體位”下腰-硬聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的 觀察改良“牛津體位”下腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)術(shù)的效果。方法 擬行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦280例，在改良“牛津體位”下行腰-硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面調(diào)至T_6～8水平。觀察麻醉起效時(shí)間，麻醉效果，術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 全組麻醉起效快，效果好，產(chǎn)婦無呼吸抑制發(fā)生，仰臥位低血壓的發(fā)生率較低。結(jié)論 改良“牛津體位”下腰-硬聯(lián)合麻醉操作簡(jiǎn)單易行，麻醉效果完善，有效降低了術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保證了母嬰安全，其用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)安全、可行。

【關(guān)鍵詞】 牛津體位； 腰-硬聯(lián)合麻醉； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 急診

急診剖宮產(chǎn)是臨床上最常見的急診手術(shù)之一，要求麻醉起效快，效果好，為胎兒娩出贏得寶貴時(shí)間，保障母子安全。硬膜外麻醉起效慢，阻滯效果較差；全身麻醉對(duì)胎兒影響較大；腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）起效快、鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，對(duì)母嬰干擾小，但麻醉平面易過高致呼吸抑制。近年來，筆者所在科室結(jié)合現(xiàn)代手術(shù)床可調(diào)性高的特點(diǎn)，對(duì)“牛津體位”加以改進(jìn)后行腰-硬聯(lián)合麻醉，并成功應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦280例。年齡最小19歲，最大39歲。均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、SpO₂、ECG。建立16G以上的靜脈通路，麻醉前快速輸入平衡液300～500 ml。采用改良“牛津體位”，手術(shù)床整體稍微呈頭低腳高位，頭端稍微向上抬高。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選擇L_2～3間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，將腰穿針經(jīng)硬膜外針孔導(dǎo)入達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯見腦脊液流出，孔端向頭側(cè)注入重比重局麻藥（0.75%布比卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml）2 ml，速度為1 ml/5 s。退出腰穿針，向頭端置硬膜外導(dǎo)管3～5 cm。產(chǎn)婦仰臥，手術(shù)床左傾約15°～30°，同時(shí)將產(chǎn)婦子宮推向左側(cè)，采用針刺法測(cè)定麻醉平面，根據(jù)平面高低適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度，直至麻醉平面達(dá)T_6～8。術(shù)中均面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、RR、ECG、SpO₂，如果血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%加快輸液，并給麻黃堿5～15 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 起效時(shí)間（麻醉用藥后至手術(shù)開始時(shí)間）；麻醉效果：術(shù)中是否出現(xiàn)牽拉反應(yīng)；術(shù)者對(duì)肌松的滿意度；產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)（呼吸抑制、低血壓）；術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有產(chǎn)婦麻醉效果均滿意，起效時(shí)間只需3～7 min。麻醉鎮(zhèn)痛好，肌松效果佳，牽拉反射小，術(shù)中常規(guī)持續(xù)面罩吸氧，SpO₂均維持在99%～100%，未見呼吸抑制和嚴(yán)重低血壓發(fā)生。術(shù)后隨訪，所有產(chǎn)婦均無頭痛、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急診剖宮產(chǎn)術(shù)往往時(shí)間緊迫，既要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化，又要盡快手術(shù)保障母嬰安全，故對(duì)麻醉要求較高^［1］。

CSEA結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，具有麻醉用藥量小、對(duì)胎兒無不良影響、起效迅速、肌肉松弛充分、效果確切、對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，手術(shù)時(shí)間不受限制，降低麻醉失敗率等優(yōu)點(diǎn)^［2］，加上重比重液可控性高，使麻醉平面能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到手術(shù)要求，麻醉阻滯完善，降低了術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生率，減輕了母體的痛苦。采用細(xì)腰穿針也降低了術(shù)后頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率^［3］。

CSEA的重要環(huán)節(jié)是局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，需在短時(shí)間內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)到手術(shù)所需的范圍^［4］。由于腰麻起效迅速，平面擴(kuò)散快，因此低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率較高。本組產(chǎn)婦麻醉前快速輸入平衡液300～500 ml適當(dāng)擴(kuò)容，若血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)加快輸液，必要時(shí)及時(shí)給予麻黃堿處理，血壓均迅速回升，未發(fā)生嚴(yán)重低血壓。且麻醉時(shí)采用了改良“牛津體位”，脊柱的向上彎曲防止了麻醉平面擴(kuò)散到T₆以上^［5］。麻醉穿刺時(shí)取右側(cè)臥位，麻醉成功后產(chǎn)婦即平臥，手術(shù)床左傾，不僅降低了仰臥位低血壓的發(fā)生率，還防止了單側(cè)阻滯，又不影響術(shù)者進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌單等，大大節(jié)約了時(shí)間。圍術(shù)期產(chǎn)婦均持續(xù)面罩吸氧，SpO₂都維持在99%～100%，無一例出現(xiàn)呼吸抑制。

頭痛是脊麻后最常見的并發(fā)癥之一。自從CSEA在臨床應(yīng)用以后頭痛發(fā)生率有明顯降低，國(guó)內(nèi)的報(bào)道為0.82%～2.3%^［6］，若采取積極的預(yù)防措施，頭痛發(fā)生率可降至0.2%^［7］。本組未見頭痛并發(fā)癥發(fā)生。

總之，CSEA麻醉起效迅速，效果確切，鎮(zhèn)痛及肌松完善，麻醉用藥量小，不影響胎兒。只要麻醉前適當(dāng)快速輸液擴(kuò)容，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命征，合理使用血管活性藥物，平面控制適當(dāng)（上平面T_6～8），對(duì)產(chǎn)婦的循環(huán)和呼吸影響有限，其用于急診剖宮產(chǎn)術(shù)既縮短了麻醉等待時(shí)間，為搶救窘迫胎兒贏得了寶貴時(shí)間，又避免了產(chǎn)婦在麻醉未完善時(shí)遭受切膚之痛，本組所用的改良“牛津體位”，方法簡(jiǎn)單，便于操作，有效降低了產(chǎn)婦呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率。是值得推廣的一種實(shí)用、安全、有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 刁偉光，鄂爽，李莉，等.羅哌卡因和左旋布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（7）:638.

［2］ 宋芬，顧小萍，馬正良.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）:228.

［3］ 顧正鋒，胡毅平，王桂龍.腰-硬聯(lián)合麻醉后平臥不去枕的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21:209.

［4］ 吉林，陳佩軍，劉鵬，等.腰-硬聯(lián)合麻醉在陰式子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（8）:609.

［5］ 王東信，張利萍，楊拔賢，等譯.牛津臨床麻醉手冊(cè).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:658.

［6］ 王明山，羅愛倫.腰-硬聯(lián)合麻醉的不良反應(yīng).國(guó)外醫(yī)學(xué)-麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23:161-162.

［7］ 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：121.

（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）