32例巨大甲狀腺腫瘤手術的麻醉處理

【摘要】 目的 探討巨大甲狀腺腫瘤手術的麻醉方法及安全性。方法 對32例巨大甲狀腺腫瘤患者手術實施麻醉過程進行觀察，同時觀察術畢患者自主呼吸恢復及恢復室內患者情況。結果 所有患者在慢誘導插管過程中無缺氧發生，SpO₂均在95%以上。聲門暴露良好插管順利者15例，6例暴露不良根據呼吸氣流插入導管，11例聲門不能暴露借助纖維支氣管鏡將導管送入氣管，插管過程中存在輕微嗆咳反應，6例患者心率、血壓有所增高，增高幅度低于基礎值的20%。術后隨訪32例患者對麻醉過程無記憶。1例術后因氣管軟化氣管切開。結論 慢誘導保留自主呼吸下氣管插管加上纖維支氣管鏡的輔助可提高巨大甲狀腺腫瘤手術麻醉的安全。

【關鍵詞】 慢誘導； 纖維支氣管鏡； 巨大甲狀腺腫瘤手術

巨大甲狀腺腫瘤常壓迫周圍臨近組織器官，如氣管、食管、喉返神經等，手術時氣管受壓移位而致呼吸道不全梗阻給麻醉處理造成困難和危險。筆者所在醫院在2005～2010年收治32例巨大甲狀腺腫瘤，其麻醉處理現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男12例，女20例。年齡41～73歲，病程2個月～23年，平均12年。術前心電圖顯示心肌缺血、左室肥厚勞損7例。腫瘤最大18 cm×23 cm。21例檢查發現質硬、活動性差，正側位片顯示氣管不同程度壓迫移位，其中1例術前頸部CT顯示氣管軟化，另11例腫塊活動度良好，氣管壓迫輕微。所有病例中有3例患者不能平臥，伴有不同程度的呼吸困難，術前氧飽和88%～94%。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食8 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后連續監測ECG、SpO₂及BP，開放上肢靜脈。

1.2.1 麻醉前準備 備纖維支氣管鏡（Olympus LF-TP，日本）、配套冷光源、潤滑劑、門齒咬合墊、6.0～7.5 mm帶金屬螺旋環的氣管導管各一根。纖維支氣管鏡和氣管導管分別擦拭體腔器械導入潤滑劑備用，纖維支氣管鏡（FOB）套好合適的氣管導管。

1.2.2 麻醉過程 （1）用1%丁卡因1～2 ml在口腔、舌根、會厭、梨狀窩區噴霧行咽喉部行表面麻醉。（2）氟哌利多2.5 mg、芬太尼1 μg/kg緩慢靜注。（3）面罩吸入純氧5 min，插管前靜注咪達唑侖0.04 mg/kg，保留自主呼吸，用喉鏡挑起會厭，如聲門暴露良好，將導管輕輕送入氣管；如聲門暴露不完善，囑患者吸氣隨呼吸氣流方向將導管送入氣管；如聲門不能暴露借助纖維支氣管鏡將導管送入氣管，進行人工輔助呼吸，觀察儲氣囊是否隨呼吸運動，聽雙肺呼吸音，接PET CO₂監測，確認導管在氣管內及氣道通暢后，靜注丙泊酚1～2 mg/kg，術中以丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼、異氟醚靜吸復合維持麻醉。（4）術畢，自主呼吸恢復，送患者至麻醉恢復室觀察。

2 結果

所有患者在慢誘導插管過程中無缺氧發生，SpO₂均在95%以上。聲門暴露良好插管順利者15例；6例暴露不良根據呼吸氣流插入導管；11例聲門不能暴露借助纖維支氣管鏡將導管送入氣管。插管過程中存在輕微嗆咳反應，6例患者心率、血壓有所增高，增高幅度低于基礎值的20%。術后隨訪32例患者，對麻醉過程均無記憶。1例術后因氣管軟化氣管切開。

3 討論

甲狀腺巨大腫瘤手術的麻醉處理關鍵氣管插管過程應確保呼吸道通暢。由于此類患者多存在氣管受壓移位甚至狹窄和氣管軟化，麻醉誘導及插管存在一定的困難。選擇肌松下全麻快速誘導易出現呼吸道阻塞、通氣功能下降、患者易發生低氧血癥，對已伴有低氧血癥和并發心肺疾病的患者十分不利，易繼發面罩通氣困難，有危及生命的危險。而清醒插管患者不免出現緊張和恐懼，易誘發惡心、嘔吐和嗆咳等反應，偶爾患者因痛苦難忍而拒絕接受插管^［1］，也不利于此類患者的麻醉。神經安定、鎮靜遺忘、保留自主呼吸下氣管插管是較安全的選擇。纖維支氣管鏡是美國麻醉醫師協會困難氣道管理實用規則中推薦的重要工具之一，具有損傷少、成功率高等優點^［2］。選擇神經安定、鎮靜遺忘及良好的咽喉部表面麻醉誘導，同時有纖維支氣管鏡協助使麻醉過程更加安全。

氟哌利多有鎮靜、鎮吐、輕度降壓作用，對呼吸影響小。小劑量芬太尼可有效地減弱患者插管的高血壓反應。咪達唑侖具有明顯的抗焦慮、鎮靜、順行性遺忘作用且與劑量相關^［3］。插管前靜注0.04 mg/kg咪唑安定，患者安靜嗜睡，能主動配合^［4］。在此種狀態下施行表面麻醉和插管操作，患者不會感到痛苦，術后對插管過程多無回憶，插管應激反應也基本被排除。

本組對于術前氣管受壓移位不嚴重，且無呼吸困難征象，估計不會發生氣管塌陷者，筆者選擇誘導后用喉鏡暴露聲門插管。如插管困難或術前氣管受壓移位、狹窄嚴重、頸部CT顯示氣管軟化且有患者不能平臥，伴有不同程度的呼吸困難者，選擇纖維支氣管鏡引導插管，氣管導管選擇較正常細一號帶金屬螺旋環的導管，以防被壓扁而影響通氣，且插管深度應該超過氣管狹窄部位。

掌握拔管時機，保持氣道通暢，待患者意識清醒，對指令有明確的應答，肌張力完全恢復，有足夠的潮氣量和吸氣峰壓，無缺氧發生，生命體征穩定后再拔管。拔管前，要將咽喉部及氣管內分泌物徹底吸凈，先將導管退到聲門下，觀察有無因氣管塌陷、軟化所致的通氣不暢，無呼吸異常時方可拔出氣管導管。同時備好氣管插管和氣管切開用具。必要時重新插管和氣管切開，使患者安全渡過圍手術期。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2009:914.

［2］ 程平瑞，江偉航，董靜毅，等.纖維支氣管鏡清醒插管時不同劑量瑞芬太尼復合咪達唑侖的效果.中華麻醉學雜志，2007，27:494.

［3］ 謝榮.麻醉學.第3版.北京：科學出版社，1996:120.

［4］ 萬來文，謝新龍，金衛芳.咪唑安定作為急診手術硬膜外阻滯前靜脈用藥劑量的探討.臨床麻醉學雜志，2007，23:422.

（收稿日期：2011-03-15）

（本文編輯：王春蕓）