單邊外固定架結合克氏針有限固定治療橈骨遠端開放性骨折26例療效分析

【摘要】 目的 應用單邊外固定架結合克氏針有限固定治療橈骨遠端開放性骨折的治療體會。方法 回顧性分析采用腕關節外固定架結合克氏針有限固定治療橈骨遠端開放性骨折26例，對26例30肢進行6～39個月隨訪（平均22.1個月）。結果 26例獲得隨訪患者30側骨折均獲得骨折愈合，優19例，良5例，可2例，優良率92.3%。結論 腕關節外固定架結合克氏針有限固定治療橈骨遠端開放性骨折操作簡單，并發癥少，療效滿意。

【關鍵詞】 外固定架； 有限固定； 橈骨遠端； 開放性骨折

大部分橈骨遠端開放性骨折屬于高能量骨折，往往伴有軟組織損傷，骨折多涉及關節內，且移位明顯，采用閉合復位石膏外固定聯合換藥等方法往往存在維持復位困難、治療不方便、周期長、易感染等缺點，晚期易導致腕關節畸形、慢性疼痛、活動障礙等后遺癥。而切開復位內固定方法則加重局部軟組織損傷，容易導致感染、皮膚壞死、骨折不愈合等并發癥的發生，跨腕關節單邊外固定架結合克氏針有限固定治療該類型骨折可獲得和維持骨折復位，且損傷小，操作簡單，并發癥少。本院自2006年4月～2009年5月，采用單邊腕關節外固定架結合克氏針有限固定治療橈骨遠端開放性骨折26例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例30肢，其中男18例20肢，女8例10肢；年齡17～63歲，平均30.1歲。手術耗時0.5～7 h（平均1.24 h）；左側9例，右側13例，雙側4例。受傷原因：交通事故傷12例，重物壓砸傷5例，高處墜落傷7例，意外摔傷2例。其中合并有其他損傷者15例。本組病例按Gustilo分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例，其中Colles骨折18例，Smith骨折5例，Barton骨折3例，均為由內向外的開放骨折。

1.2 手術方法 采用臂叢阻滯麻醉，合并其他損傷者需全身麻醉。患者仰臥位，患肢上臂綁扎氣囊止血帶，對本組病例進行常規清創，消毒肥皂水沖刷傷口，大量生理鹽水、雙氧水及稀釋碘伏交替沖洗傷口，常規皮膚消毒、鋪單后，患肢外展，C型臂機X線透視下先行牽引閉合復位，復位標準：恢復掌傾角和尺偏角；恢復橈骨莖突長度及恢復關節面平整，關節內粉碎骨塊移位及關節面塌陷均不超過1 mm。骨折復位滿意后應用克氏針經皮自橈骨莖突交叉固定骨折塊。C臂機透視位置滿意后，由助手維持牽引，術者以跨腕關節單邊外固定架定位后，分別在橈骨中下段橈側前臂屈、伸肌鞘之間及第2掌骨為中段、基底部依次作4個小皮膚切口，鈍性分離后經保護套鉆孔攻絲，各擰入2枚直徑4 mm螺釘。螺釘擰入深度以鉆過對側皮質1～2個螺紋為宜。螺釘位置調整妥當后，安裝跨腕關節單邊外固定架，連桿距皮膚3 cm。調整外固定架方向和牽引力量，C型臂機透視下骨折整體復位滿意后，鎖緊各關節螺母。克氏針尾端露于皮外保留0.5 cm并折彎。對于合并肌腱、血管及神經損傷的患者待骨折處理完畢后依次予修復處理。

1.3 術后處理 患肢抬高消腫，定期換藥、酒精滴針孔等防止針道感染，觀察創面情況，其中延遲縫合3例，因肌腱裸露行局部轉移皮瓣覆蓋創面1例，創面換藥待肉芽組織生長良好后植皮手術1例，抗生素應用3～5 d，術后當天即可開始手指主動屈伸活動。3周后調整外固定架于腕關節中立位。6～8周后復查X線片如骨折連接，即可拆除外固定架，拔出克氏針，開始腕關節功能鍛煉。

2 結果

臨床療效隨訪主要觀察骨折愈合和關節功能恢復情況。參照Jakim^［1］橈骨遠端關節內骨折治療結果評分系統進行。評分結果為優19例，良5例，可2例，優良率為92.3%。在獲得隨訪的26例患者中，無皮膚壞死發生，無骨折延遲愈合及不愈合發生，骨折平均愈合時間為7.2周。1例后遺腕關節疼痛，但不需口服鎮痛藥；2例于術后1個月發生針道感染，導致克氏針松動，但骨折無明顯移位，拔出后于術后8周骨折愈合。1例術后有食指、中指及魚際肌處麻木的臨床表現，考慮與術前合并有正中神經損傷有關，經口服甲鈷銨片后癥狀漸緩解。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折是上肢最常見的骨折。其中開放性骨折的處理往往比較棘手，往往由高能量損傷造成，軟組織損傷較重，骨折呈粉碎性，骨折區失去正常解剖結構，為達到最佳功能恢復，應力爭達到正確復位。涉及關節內的粉碎骨折等，采用閉合復位石膏外固定治療方法很難達到關節面滿意復位，即使獲得良好復位也因難以維持復位而易導致骨折再移位。切開復位內固定需要廣泛剝離軟組織，增加了感染和術后僵硬的危險^［2］。背側鋼板也由于伸肌腱在鋼板上研磨而導致的肌腱斷裂也有報道^［3］。

3.2 外固定架結合克氏針有限內固定適用指征：完全關節內骨折中C2、C3型骨折（AO分型）；關節外A3型骨折，特別是干骺端嚴重粉碎性骨折且短縮明顯、有明顯移位骨折塊行內固定困難者；開放性橈骨遠端骨折。^［4］

3.3 外固定架結合克氏針固定的主要優點：（1）可通過韌帶復位原理達到和維持骨折復位。恢復橈骨高度及掌傾角等正常解剖結構。調整外固定架使腕關節置于中立位或輕度背伸位，降低腕管壓力，有利于手指的術后活動。（2）腕關節外固定架結合克氏針固定屬于微創手術，不需剝離骨折區的軟組織或骨折塊，保護損傷區血運，有利于降低術后感染率，增加骨折愈合率。同時，螺釘所至位置也不干擾任何肌腱活動，允許術后手指早期活動。（3）外固定架操作簡單，可縮短手術時間。固定后還便于對合并傷的處理。骨折愈合后外固定拆除方便，不需二次手術，減少感染機會，降低醫療費用等。（4）應用克氏針可以經皮或小切口輔助復位有限固定，避免局部大的剝離損傷，保護血運，也可起到固定較小骨折塊，避免骨折再移位等作用。

3.4 注意事項：（1）術前仔細檢查患者，避免因開放性骨折而先入為主，遺漏重要臟器損傷；（2）手術中徹底清創非常關鍵，良好的清創能有效的減少術后感染率，減少并發癥的發生；（3）術中克氏針鉆入深度合適，避免盲目鉆入而損傷正中神經等重要解剖組織；（4）術后注意觀察外固定及克氏針有無松動，發現后及時調整，注意針道護理。

綜上所述，腕關節外固定架結合克氏針有限固定治療操作簡單，手術時間短，復位滿意，費用低，并發癥少，能明顯降低術后感染率，增加骨折愈合率等優點，是橈骨遠端開放性骨折的理想治療方法。

參 考 文 獻

［1］ Jakim I，Pieterse HS，Sweet MB.External fixation for intra articular fractures of the distal radius.J Bone Joint Surg（Br），1991，73（2）：302-306.

［2］ Tornetta PⅢMD，Klein DM，Stein AB，et al.Distal radius fracture.J Orthop Trauma，2002，16（8）：608-611.

［3］ Herron M，Faraj A，Craigen MA.Dorsal plating for displaced intra-articular fractures of the distal radius.Injury，2003，34（7）：497-502.

［4］ 王萬宗，王秋根，張秋林，等.外固定加有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折.中華骨科雜志，2005，25:168.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：王春蕓）