主動(dòng)脈夾層急診臨床分析

【摘要】 目的 探討主動(dòng)脈夾層的常見病因、臨床特點(diǎn)、診療方法，以加深急診臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷率，早期合理治療。方法 回顧性總結(jié)分析筆者所在醫(yī)院急診科2001年1月～2010年12月收住院的29例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。結(jié)果 主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓（69.0%），其次是冠心病（17.2%）和糖尿病（10.3%）；螺旋CT或MRI，檢出率達(dá)100%；早期誤診9例（31.0%）；治愈12例（41.4%），好轉(zhuǎn)出院8例（27.6%），死亡9例（31.0%）。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層的主要病因是高血壓與引起動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈中層變性疾病；螺旋CT或MRI可以明確診斷；本病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，漏診誤診率高，只有通過早期診斷，以有效的內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，及時(shí)采用手術(shù)或介入治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層； 高血壓病； 誤診； 診斷； 治療

主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection，AD）是急診科少見的嚴(yán)重心血管急重癥，本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，誤診、漏診、死亡率高。為提高急診醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑病例作出快速正確的診斷與治療，降低死亡率，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院急診科2001年1月～2010年12月收住院的29例AD患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者，男23例（79.3%），女6例（20.7%），年齡39～78歲，平均年齡58.9歲。其中高血壓病20例，冠心病5例，糖尿病3例，不明病因1例。依據(jù)DeBakey分型法進(jìn)行分型^［1］：本組中Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 26例患者以疼痛為主要癥狀，其中以持續(xù)劇烈撕裂性疼痛20例，慢性疼痛6例，胸背部疼痛19例，腹部疼痛7例，腰部疼痛1例，頭頸部疼痛1例；伴有胸悶13例，氣促8例，發(fā)熱5例，惡心、嘔吐6例。以非疼痛為主要癥狀的3例，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促2例，暈厥1例。血壓升高25例，正常2例，降低1例，大汗淋漓11例，頸部血管雜音2例，呼吸音減弱6例，肺部啰音1例，心尖部收縮期雜音4例，主動(dòng)脈瓣舒張期雜音3例，腹部壓痛6例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞升高11例，血紅蛋白下降6例，血沉增快14例，C反應(yīng)蛋白濃度升高15例，血尿素氮、肌酐水平濃度升高6例。X線胸片：肺部感染2例，縱隔影增寬11例，胸腔積液3例，心影增大16例。心電圖：ST V_1～3弓背抬高3例，ST V_1～5壓低2例，左心室肥厚19例。主動(dòng)脈螺旋CT或MRI：21例行主動(dòng)脈螺旋CT檢查，8例行主動(dòng)脈MRI檢查，均可見主動(dòng)脈真假兩腔，檢出率100%。

1.4 治療 29例患者中，16例行內(nèi)科保守治療，13例行介入治療。內(nèi)科保守治療主要是：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血管受累情況，迅速降血壓，使用β-受體阻滯劑，病情嚴(yán)重者聯(lián)合硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)靜脈用藥，并輔以嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；介入治療13例均為DeBakey Ⅲ型，給予經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例治愈12例（41.4%），好轉(zhuǎn)出院8例（27.6%），死亡9例（31.0%）。內(nèi)科保守治療中，8例癥狀緩解出院，8例死亡，均死于夾層破裂；介入治療中12例治愈出院，1例致急性心包填塞死亡。

3 討論

AD是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層的病理過程。臨床發(fā)病率較低，年發(fā)病率約為10～29/1000000 ^［2］，但病情進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診、漏診、死亡率高。隨著高血壓病及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增高，本病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，需引起臨床醫(yī)生的高度重視^［3］。

本組29例患者，有高血壓病史20例，占69.0%。本組資料顯示，主要病因是高血壓，其次是冠心病和糖尿病，這兩種疾病均可以導(dǎo)致主動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈中層變性。高血壓是公認(rèn)的首位易感因素，62%～78%的AD患者有高血壓^［4］。高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁彈性纖維和膠原纖維的形態(tài)發(fā)生改變，增加了血管壁的應(yīng)力，使得其僵硬度增加，血管內(nèi)膜容易撕裂而形成動(dòng)脈夾層。而收縮壓是反映主動(dòng)脈彈性和僵硬度的一個(gè)重要指標(biāo)，所以收縮壓的增高可能對(duì)急性AD的形成更為重要^［5］。可見AD最常見的致病因素是高血壓和主動(dòng)脈中層變性，此外還有動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征、妊娠、主動(dòng)脈狹窄、二葉主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈創(chuàng)傷、Ehers-danlos綜合征、梅毒性主動(dòng)脈炎等^［6］。因此急診科醫(yī)師在接診以上疾病患者，特別是高血壓患者時(shí)，對(duì)伴有胸背部、肩胛區(qū)、心前區(qū)、腰部、頭頸部突發(fā)激烈撕裂樣、刀割樣或搏動(dòng)樣疼痛者，應(yīng)該考慮排除AD，避免誤診、漏診。

本組誤診9例，誤診率31.0%。其中誤診為急性心肌梗死3例，心絞痛2例，急腹癥3例，高血壓并心功能不全1例。誤診的主要原因是：AD在臨床上少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣；其次是非心血管專業(yè)醫(yī)生及基層臨床醫(yī)生，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足及缺乏警惕性；還有體格檢查不全面、不細(xì)致，造成重要征象遺漏，也是誤診不可忽視的因素。因此，臨床上對(duì)考慮為心肌梗死、心絞痛、急腹癥的患者，必須特別注意AD的3個(gè)不相符：（1）胸痛與心電圖表現(xiàn)不相符；（2）癥狀和體征不相符；（3）血壓與休克表現(xiàn)不相符。根據(jù)病情，及早進(jìn)行CT、MRI等對(duì)AD敏感性高的影像學(xué)檢查，是十分必要的。

在急診科早期積極處理，是治療AD成功的關(guān)鍵。AD患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血管受累情況，早期應(yīng)給予強(qiáng)力鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，迅速降血壓，控制血壓是主動(dòng)脈夾層搶救成功的關(guān)鍵，降低血壓能減少血流對(duì)主動(dòng)脈的切應(yīng)力、降低心肌收縮力，特別是降低左室射血速度（dp/dt），可減少左心室搏動(dòng)性張力，能有效穩(wěn)定和中止夾層的繼續(xù)分離。血壓降低的目標(biāo)是：將心率控制在55～60次/min，維持動(dòng)脈收縮壓在100 mm Hg左右或以下^［7］。血壓降低能保持心、腦、腎等重要器官灌注的最低水平，避免出現(xiàn)少尿、心肌缺血、精神癥狀等灌注不良的癥狀。β-受體阻滯劑是AD急性期最常用的降壓藥物，可減弱左心室收縮力、降低心率，減輕血流對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊，與硝普鈉合用，對(duì)降壓、保護(hù)心肌細(xì)胞作用更好，同時(shí)應(yīng)注意禁用增加心肌收縮力和心率的降壓藥。

AD大多數(shù)在急診科首診，急診臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，只有通過早期診斷與治療，使夾層分離終止，才能為進(jìn)一步內(nèi)、外科及介入相結(jié)合的治療，奠定基礎(chǔ)和贏得時(shí)間，從而降低AD的誤診率和死亡率。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：王春蕓）