改良簡化陰式子宮切除術148例臨床分析

【摘要】 目的 探討改良簡化陰式子宮切除術的安全性及優點。方法 對2006年3月～2009年3月在鞍山市婦兒醫院行改良陰式子宮切除術的148例患者與行傳統陰式子宮切除術的147例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 改良組術中出血量、手術時間、術后發熱時間、肛門排氣時間、住院時間及術后病率均明顯低于對照組（P<0.01）。結論 改良簡化陰式子宮切除術優于傳統陰式子宮切除術。

【關鍵詞】 改良； 陰式子宮切除術； 臨床分析

Analysis of the 148 improved Transvaginal total hysterectomy LU Hai-yan， PENG Yi-mei， WU Li-chun.Women and Children Hospital of Anshan City， Anshan 114014， China

【Abstract】 Objective Research the security and advantage of the improved Transvaginal total hysterectomy.Methods Analysis of the clinical data between 148 improved Transvaginal total hysterectomy and 147 traditional transvaginal total hysterectomy from March 2006 to March 2009 in Anshan Women and Children hospital.Results Intraoperative Blood Loss， Operation time， postoperative fever time， flatus time， all data in improved group are obviously less than in traditional group（P<0.01）.Conclusion Improved transvaginal total hysterectomy exceed the traditional.

【Key words】 Improved； Transvaginal total hysterectomy； Clinical analysis

2006年3月～2009年3月筆者所在醫院采用改良簡化式經陰道子宮切除術和傳統陰式子宮切除術分別行子宮切除148例和147例，兩種術式結果比較顯示，改良簡化式經陰道子宮切除術簡化了手術步驟、降低了操作難度，臨床效果滿意、安全可行。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院婦科收治的有陰式子宮切除指征的患者295例，按入院時間順序隨機分為改良組和對照組，改良組148例，其中子宮肌瘤79例，子宮腺肌病31例，宮頸上皮內瘤變（CIN Ⅲ）18例，子宮脫垂19例，子宮內膜重度非典型增生1例，合并單側或雙側卵巢囊腫9例，陰道前壁、后壁或前后壁膨出16例，高血壓14例，糖尿病8例，貧血14例，無婚孕史1例，有盆腔手術史12例。對照組147例，其中子宮肌瘤78例，子宮腺肌病30例，宮頸上皮內瘤變（CIN Ⅲ）19例，子宮脫垂18例，子宮內膜重度非典型增生2例，合并單側或雙側卵巢囊腫6例，陰道前壁、后壁或前后壁膨出17例，高血壓19例，糖尿病5例，貧血11例，有盆腔手術史11例。兩組患者的臨床資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術前準備相同，均采用連續硬膜外或腰硬聯合麻醉。（1）傳統陰式子宮切除術（TVH）手術方法：具體操作方法同文獻［1］。（2）改良TVH手術方法：患者取膀胱截石位，常規操作暴露子宮頸，于宮頸陰道部兩旁注射1:2000腎上腺素20 ml；半環形切開陰道前壁宮頸陰道部，用兩把愛麗斯鉗鉗夾陰道前壁切緣并上提，剪斷膀胱宮頸部結締組織，上推膀胱超過膀胱腹膜反折，鉗夾宮頸并上提；半環形切開陰道后壁宮頸陰道部，剪開后穹窿處懸浮的腹膜，進入腹腔，置入拉鉤；緊貼宮頸直接剪斷子宮骶韌帶及主韌帶，不結扎；上推主韌帶斷端（宮旁組織），暴露子宮動脈下行支和子宮動脈主干，鉗夾、縫扎子宮動脈后切斷；鉗夾并上推子宮動脈斷端過闊韌帶無血管區，重復結扎；剪開膀胱子宮腹膜反折及后腹膜，松解子宮峽部筋膜組織使子宮下降，若子宮不大可用雙爪鉗子鉗夾子宮體，并經前或后穹隆直接翻出，在兩側子宮角處鉗夾、切斷，結扎圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部；若子宮體過大，可將子宮縱向剖開分塊切割，縮小體積后再翻出子宮，酌情重復結扎子宮動脈斷端；合并卵巢囊腫者，將附件向下牽拉，牽至陰道口行囊腫剝除術或附件切除術；經檢查確認無活動出血后，用1-0號可吸收線分別向左右做半荷包縫合盆腔腹膜和陰道黏膜，將兩附件斷端縫合固定于陰道斷端，兩荷包縫合線在陰道斷端中央打結，酌情放置引流。比較兩組術中出血量、手術時間、術后發熱持續時間、術后病率、住院時間、隨訪結果。

1.3 統計學處理 采用SSPS統計軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗、計數資料比較采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 改良組平均手術時間為（48.2±15.2） min，術中平均出血量為（106.3±54.6） ml。對照組平均手術時間為（74.1±19.8） min，術中平均出血量為（188.3±56.8） ml，兩組比較，差異均有統計學意義（t12.634、12.654，P均＜0.01）。

2.2 兩組術后情況比較 改良組術后疼痛率為58.1%（86/148）、術后病率為4.1%（6/148），對照組術后疼痛率為60.5%（89/147）、術后病率為16.3%（24/147），兩組術后疼痛率無顯著差異，但改良組術后病率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ²12.159，P＜0.01）；與對照組比較，改良組術后發熱時間縮短、肛門排氣時間提前、住院時間縮短，差異均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 改良組與對照組術后情況比較（x±s）

注：與對照組比較，t44.545、22.127、10.000，P均＜0.01

2.3 兩組術后隨訪情況比較 改良組術后1月有112例獲隨訪，術后6個月有74例獲隨訪，術后12個月有37例獲隨訪，獲隨訪患者中僅有1例發生輸卵管傘脫出，無陰道脫垂、腸疝及斷端息肉等情況發生，患者大小便及性生活均正常。對照組術后1月有111例獲隨訪，術后6個月有75例獲隨訪，術后12個月有36例獲隨訪，獲隨訪患者中有1例于術后8個月發生陰道頂端脫垂，1例于術后5個月在性生活中發生陰道頂端裂開、小腸脫出，8例在術后6個月時陰道頂端出現炎性息肉或摘出線頭。

3 討論

改良簡化式經陰道子宮切除術充分、合理地利用人體解剖結構特點，改進了傳統陰式子宮切除手術的弊端，具有操作簡單、易于掌握、手術指征寬、手術時間短、術中出血少、術后病率低、并發癥少、安全性高等優點。

3.1 手術時間縮短、術中出血量減少 改良術式手術操作簡單快捷，簡化了手術步驟，顯著縮短了手術時間；本文改良組平均手術時間為（48.2±15.2） min，顯著低于對照組的平均（74.1±19.8） min，差異有統計學意義（P＜0.01）。改良術式充分游離血管后結扎子宮動脈主干，止血確切；對于非脫垂大子宮，由于手術視野擴大、手術時間的縮短，出血量也明顯減少；本文改良組術中平均出血量為（106.3±54.6） ml，顯著低于對照組的（188.3±56.8） ml，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3.2 手術視野擴大利于操作 陰式手術最大缺點是視野小、操作困難。傳統術式行子宮骶主韌帶鉗夾、結扎及宮旁組織間斷鉗夾結扎后，就好比收緊口的袋子，縮小了手術野，影響下一步操作；而改良術式直接剪開子宮骶主韌帶，不結扎，宮旁組織鈍性分離剪開，只結扎血管、不結扎其他組織，使得盆底及宮旁組織伸展充分、視野寬敞，有利于下一步操作。

3.3 拓寬了手術指征 改良術式因擴大了手術視野，故對非脫垂大子宮也非常方便分塊碎解切除，使手術指征拓寬，本文改良組切除最大子宮重達1100 g，表明非脫垂的大子宮已不是陰式子宮切除術的禁忌證。本文改良組中12例患者有盆腹腔手術史，術前確定盆腔無嚴重粘連、子宮活動度可，在做好手術風險評估和術中可能發生的特殊情況應對準備后施術，均未發生副損傷；9例患者合并卵巢良性腫物，術中同時行腫瘤剝除術或患側附件切除術，也獲得良好效果。表明有前次盆、腹腔手術史已不再是陰式子宮切除術的絕對禁忌證^［2］；而合并附件良性腫物也未增加陰式子宮切除術手術難度，提示改良術式較大地拓寬了手術指征。但對腫物直徑＞10 cm，有粘連或絕經后附件切除的患者，采用腹腔鏡輔助可增加手術的安全性。

3.4 術后病率低、并發癥少 改良術式盆腔操作簡化，縫合打結明顯減少，術中將陰道斷端黏膜與盆腔腹膜分別做左右兩個半荷包縫合并于中間打結，充分封閉了手術創面且起到腹膜化作用，減少了死腔，有利于止血；而將雙附件及各韌帶斷端縫合于兩者之間，可防止陰道頂端脫垂的發生。由于減少了縫線刺激及異物反應，故術后近期病率及遠期并發癥發生率也明顯下降。

總之，改良陰式子宮切除術解決了陰式手術術野窄、操作繁雜的難題，使手術操作更加簡便快捷，縮短了手術時間，拓寬手術適應證，術中出血少，安全性更高，因而具有良好的應用前景。

參 考 文 獻

［1］ 蘇應寬，劉新民.婦產科手術學.第2版.北京：人民衛生出版社，1994：118-126.

［2］ 張爾杰，駱萌東，楊素梅，等.改良陰式子宮切除術臨床療效評價.中國實用婦科與產科雜志，2008，24（11）：853-855.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：王春蕓）