天皰瘡的辨證施護(hù)體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 天皰瘡； 辨證； 護(hù)理

天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重性表皮內(nèi)棘層松解性大皰性皮膚病，血清中有天皰瘡抗體，是一種自身免疫性疾病。其在正常皮膚或黏膜上出現(xiàn)松弛性水皰，Nikolsky征陽性^［1］。中醫(yī)認(rèn)為本病由心火脾濕內(nèi)蘊(yùn)，外感風(fēng)熱毒邪，阻于肌膚所致。2009年5月～2010年8月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法及辯證護(hù)理治療天皰瘡患者20例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者中男8例，女12例，年齡40～66歲，平均43歲。所有病例都來自湖南省皮膚科病房。

1.2 治療方法 根據(jù)癥、舌、脈，臨床辯證主要分兩型，內(nèi)服中藥，每例患者根據(jù)病情均予以口服強(qiáng)的松及補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、護(hù)胃，中西醫(yī)結(jié)合治療。并針對(duì)各型的皮損特點(diǎn)，給予相應(yīng)的護(hù)理。

1.3 辨證施治

1.3.1 熱毒熾盛證6例，發(fā)病急驟，水皰迅速擴(kuò)展，皮膚黏膜遍布大小水皰，糜爛面鮮紅，或有血皰，或有膿液；伴寒戰(zhàn)、高熱，口渴欲飲，煩躁不安，大便結(jié)小便短赤；舌紅絳，苔黃或苔少而干，脈弦數(shù)。治以清熱利濕解毒，主方清熱地黃湯加減。

1.3.2 心火脾濕證9例，病情穩(wěn)定，紅斑水皰此起彼伏，皮疹以大皰為主，糜爛面大，滲液較多，常并有黏膜損害（多見于尋常型和增殖型天皰瘡，尤其是急性發(fā)作期）。常伴有身熱心煩，口渴，胸悶納呆，腹脹便溏或大便干結(jié)，口舌糜爛，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈滑數(shù)。治以清熱利濕解毒，主方清脾除濕飲。

1.3.3 氣陰兩虛證5例，皮疹以紅斑、鱗屑、結(jié)痂為主，滲液不多（多見于落葉型和紅斑型天皰瘡）。伴有口干咽燥，煩躁不安，夜睡難寐，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治以養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥。主方解毒養(yǎng)陰湯合增液湯化栽。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^［2］。痊愈：皮疹全部消退，無皰疹再生；好轉(zhuǎn)：皮疹消退30%以上，偶有新疹發(fā)生；無效：皮疹消除不足30%，新疹不斷發(fā)生。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 辯證施護(hù)

2.1.1 熱毒熾盛證 發(fā)病急，皮損嚴(yán)重，預(yù)防感染是關(guān)鍵，保護(hù)創(chuàng)面，清除水皰，血皰或膿皰；以大皰為主，常規(guī)抽取皰液，保持皰壁的完整性以保護(hù)創(chuàng)面。伴有口舌糜爛者，臨床常采用：（1）1∶5000呋哺西林液漱口；（2）金銀花片含化；（3）2%黃芩水含漱等，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。高熱患者給予降溫退熱處理，囑患者多飲水。

2.1.2 心火脾濕證 皰壁已破，糜爛面淡紅不鮮，滲液較多，采用暴露療法。將被套用支架撐起作遮蓋，以防創(chuàng)面與被套摩擦，腋窩、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰皺折處創(chuàng)面要充分暴露，使其通風(fēng)干燥。如皰面滲液較多，用1∶2000的醋酸鉛溶液濕敷30分鐘，外散青黛散，2次/d。若皰面繼發(fā)感染明顯時(shí)，先常規(guī)用10%的慶大霉素溶液濕敷30 min，感染部位外搽百多邦。待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，再選用有效的抗生素藥液紗條貼敷，貼敷根據(jù)創(chuàng)面大小持藥液紗布條郵票樣貼敷創(chuàng)面，即可起到殺菌作用。

2.1.3 氣陰兩虛證陰 皮疹以紅斑、鱗屑、結(jié)痂為主，滲液不多，外搽青黛麻油或濕潤(rùn)燒傷膏保濕潤(rùn)膚，待皮損翹起時(shí)可用剪刀將游離部分剪除，一般使其自然脫落，不要強(qiáng)行剝離，直到瘡面完全愈合

2.2 心理護(hù)理 天皰瘡患者大都會(huì)出現(xiàn)皮膚完整性受損，如在頭、面部，因皮膚破損、滲液、滲血、潰爛，存在異味，造成形象紊亂，嚴(yán)重影響患者的自尊心，加之身體皮膚破潰、衣物粘貼所致疼痛，這給患者帶來沉重的心理壓力。由于本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)，癥狀痛苦不堪。加之沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，引起自我形象改變，如滿月臉、水牛背、多毛等因素，患者容易產(chǎn)生煩躁不安、焦慮恐懼、甚至抑郁消極、悲觀失望的心理。護(hù)理對(duì)策：建立良好的護(hù)患關(guān)系是做好心理護(hù)理的前提。醫(yī)護(hù)人員要深入病房，積極主動(dòng)關(guān)心體貼患者，經(jīng)常和患者談心，掌握疾病的發(fā)生規(guī)律，了解患者的心理狀態(tài)，與之建立良好的相互依賴關(guān)系，與患者溝通時(shí)多使用鼓勵(lì)性、安慰性的語言，以消除患者的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)患者積極的心理因素，提高內(nèi)在的自身康復(fù)能力，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.3 預(yù)防感染 感染是天皰瘡加重甚至死亡的重要原因之一，因此預(yù)防感染至關(guān)重要。護(hù)理護(hù)理對(duì)策：給患者住單間，限制探視人員。病房要空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，紫外線消毒2次/d，每次30 min。室內(nèi)地面、用具等用84消毒液擦拭，床單、被套、衣服需高壓消毒，滲液多時(shí)隨時(shí)更換，保持床單無滲液、干燥、平整。醫(yī)護(hù)人員給患者換藥及治療時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。發(fā)現(xiàn)膿，及時(shí)清楚，清潔換藥，必要是行慶大霉素溶液濕敷，2～3次/d。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 因患者口腔病變時(shí)間較長(zhǎng)，且疼痛明顯，影響進(jìn)食，加之大量水皰、結(jié)痂，導(dǎo)致蛋白丟失，指導(dǎo)其正確的飲食非常重要。護(hù)理對(duì)策：鼓勵(lì)患者進(jìn)食冷流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)以高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低糖為主。進(jìn)食新鮮蔬菜、水果、雞蛋、魚類和豆制品等，避免粗糙、粗纖維及堅(jiān)硬的食物，可少食多餐，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，必要時(shí)輸新鮮血、血漿或清蛋白等，增加機(jī)體修復(fù)能力，可促進(jìn)皮損愈合。

2.5 用藥的觀察及護(hù)理 糖皮質(zhì)激素是目前治療天皰瘡的首選藥，應(yīng)做到及時(shí)、足量、規(guī)則用藥，必要時(shí)大劑量糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑沖擊。在以糖皮質(zhì)激素治療期間，應(yīng)密切觀察其不良反應(yīng)，因大劑量糖皮質(zhì)激素可以影響體內(nèi)多種代謝過程，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及生命。護(hù)理對(duì)策：因本病需要大劑量使用激素，且用藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故應(yīng)需注意觀察治療過程中各種副作用。監(jiān)測(cè)生命體征的變化，嚴(yán)格記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)以及酸堿平衡，監(jiān)測(cè)血糖、血壓；定期作生化檢查肝腎功能變化，觀察患者有無黑便，病情穩(wěn)定后激素的劑量逐步減少，要嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血糖等，醫(yī)護(hù)人員要督促和叮囑患者，告之激素應(yīng)用的重要性，一定不能自行隨便加量或減量，而要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。有的患者知道一點(diǎn)激素的副作用，談“激素”色變，背著醫(yī)護(hù)人員把藥物扔掉，因此最好是看著患者吃藥，并配合補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療。

2.6 出院指導(dǎo) 出院時(shí)要叮囑患者定期門診復(fù)查，告之激素應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用，不可自行加減藥量或擅自停藥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止受涼。多食水果、蔬菜、豆類，禁魚、蝦、酒、辣椒等刺激性食物。貼身內(nèi)衣選擇純棉衣物；皮膚瘙癢時(shí)勿用手搔抓，患處不可用力搓擦，不可用熱水洗燙。應(yīng)注意皮膚清潔，勤剪指甲。定期復(fù)查血象、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等，這對(duì)指導(dǎo)治療和防止復(fù)發(fā)有著重要意義。

3 結(jié)果

15日為1個(gè)療程，痊愈9例（2個(gè)療程3例，3～4個(gè)療程5例）；好轉(zhuǎn)10例（5個(gè)療程6例，6個(gè)療程以上4例）；無效1例。

4 護(hù)理體會(huì)

天皰瘡是皮膚科常見的危重性疾病之一，常累及皮膚黏膜，出現(xiàn)水皰糜爛滲出，嚴(yán)重者危及患者生命。天皰瘡的護(hù)理得當(dāng)與否可直接影響愈后，因此，做好專科護(hù)理，提高治療信心，取得患者的積極配合，是護(hù)理工作的前提。加強(qiáng)皮膚及黏膜護(hù)理，減少進(jìn)一步損傷發(fā)生及繼發(fā)感染，是護(hù)理成敗的關(guān)鍵。嚴(yán)密觀察病情及皮膚和黏膜變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證足夠的熱量供給，是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。由于本病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者身心備受疾病折磨，針對(duì)患者存在的各種心理狀況，在積極配合醫(yī)生采取各種治療措施及常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，實(shí)施心理護(hù)理因人而異，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使之早日康復(fù)，對(duì)本病的治療及預(yù)后產(chǎn)生了積極影響。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 趙辯.臨床皮膚病學(xué).第2版.南京：江蘇科學(xué)出版社，2001：800.

［2］ 陳佑邦.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京：南京大學(xué)出版社，1994.

（收稿日期：2010-10-26）

（本文編輯：王春蕓）