經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)新隧道建立法的臨床分析

【摘要】 目的 總結(jié)用新的皮下隧道建立法實施腔鏡甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗。方法 根據(jù)隧道建立方法隨機(jī)將患者分成兩組，A組：采用新的骨膜剝離器結(jié)合自制鏡下隧道剝離器建立隧道組12例；B組：采用傳統(tǒng)鈍頭剝離棒建立隧道組12例。結(jié)果 24例手術(shù)均獲成功，A組皮下隧道建立時間為（26.5±4.2） min，明顯短于B組（48.6±8.5） min；術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，美容效果滿意。結(jié)論 采用新的骨膜剝離器結(jié)合自制鏡下隧道剝離器建立皮下隧道安全可行，明顯縮短手術(shù)時間。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡； 甲狀腺； 甲狀腺切除術(shù)

Clinical analysis of a new method of establishment of the tunnal in endouscopic thyroidectomy by the areola HUANG jun，WANG Jiang，WANG Zi-ming. Chinese medicine hospital of Wuhan City，Wuhan 430014，China

【Abstract】 Objective To observe the effect of the operation of hypodermic air cavity on thyroid surgery.Methods Patients were ramdonly divided into two equal group ，group A were using periosteal stripper and the water sac. Group B using traditional blunt peeling stick.Results All surgeries were succeeded， Group A spend （26.5±4.2） min to complete， which were shorter than Group B（48.6 ± 8.5） min.No serious complication and the outlook is satisfied.Conclusion It is save and feasible using periosteal stripper combined water bag expand to set up hypodermic air cavity.

【Key words】 Laparoscopy； Thyroid gland； Thyroidectomy

2007年6月～2009年6月，筆者所在醫(yī)院完成經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)24例，其中采用新的骨膜剝離器結(jié)合自制鏡下隧道剝離器建立皮下隧道12例，獲得滿意效果，本文旨在總結(jié)使用這種新的操作空間建立法的經(jīng)驗及優(yōu)勢。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組患者共24例，為2007年6月～2009年6月間在筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療的女性患者，年齡22～43歲，平均36.2歲，均以發(fā)現(xiàn)頸前無痛性包塊收入院，頸部觸診可捫及質(zhì)地中等，邊界清晰，可隨吞咽上下活動的包塊，直徑1.5～5.0 cm，平均2.9 cm，單側(cè)包塊19例，其中左側(cè)11例，右側(cè)8例，雙側(cè)包塊5例。術(shù)前查甲狀腺彩超及CT均提示為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，檢測血TSH、T₃、T₄，凝血功能和肝腎功能正常，氣管軟化試驗陰性。采用單盲法隨機(jī)分成兩組。兩組患者年齡、包塊大小經(jīng)統(tǒng)計分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及體位 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取截石位，肩后墊枕使頸過伸，雙下肢屈膝曲髖，兩腿分開，雙上肢外展固定。術(shù)者站于患者兩腿之間，助手站于患者左側(cè)。顯示器置于患者頭側(cè)右前方。

1.2.2 建立操作空間 兩組均首先于兩乳頭連線中點作一10 mm長的橫切口，切至胸壁淺筯膜層，用專用注水針經(jīng)此切口于前胸預(yù)造空間區(qū)做皮下注射，注入腎上腺素生理鹽水溶液約50 ml（生理鹽水200 ml加入腎上腺素1 mg）。A組先用骨膜剝離器插至淺筋膜層，沿胸骨及胸大肌筋膜淺層鈍性剝離出人工腔隙，建立氣腔后直視下用自制鏡下隧道剝離器結(jié)合超聲刀進(jìn)一步擴(kuò)大該腔隙，向上分離至環(huán)狀軟骨，兩側(cè)超過胸鎖乳突肌前緣；B組采用傳統(tǒng)的10 mm口徑普通鈍頭剝離棒多次鈍性分離淺筯膜層，形成人工腔隙。建立操作空間后，單純用超聲刀分離淺筋膜層的疏松結(jié)締組織，進(jìn)一步擴(kuò)大該腔隙，分離范圍同A組。

1.2.3 顯露及切除 用超聲刀縱向切開頸白線，向外側(cè)牽開舌骨下肌群，部分患者包塊較大難以完全顯露，則以超聲刀橫斷舌骨下肌群。切開甲狀腺外層被膜，充分顯露患側(cè)甲狀腺葉及其包塊，用超聲刀沿包塊邊緣將包塊及周圍部分正常甲狀腺組織完整切除。若行甲狀腺大部切除術(shù)，則先切斷甲狀腺峽部，用無損傷抓鉗向外側(cè)提起甲狀腺葉，將包含腫塊及結(jié)節(jié)的甲狀腺葉大部分切除，僅保留背外側(cè)少量甲狀腺組織，因甲狀旁腺多位于甲狀腺葉背外側(cè)。術(shù)中以超聲刀凝固處理甲狀腺上下動靜脈，注意保護(hù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)。

1.2.4 取出標(biāo)本 將切除的標(biāo)本放于標(biāo)本袋中從正中切口娩出。創(chuàng)面徹底止血，可吸收線間斷縫合頸白線及舌骨下肌群，將一根帶側(cè)孔的橡皮引流管放置于甲狀腺創(chuàng)面附近，從左乳切口引出，縫合固定，外接負(fù)壓引流器。

1.2.5 術(shù)后處理 頸部皮下引流管于術(shù)后24～48小時拔除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間比較 24例手術(shù)全部成功。A組皮下隧道建立時間為（26.5±4.2） min，明顯短于B組（48.6±8.5） min（t8.0748，P<0.05）；A組總手術(shù)時間為（55.6±9.4） min，明顯短于B組（98.3±13.7） min （t8.9530，P<0.05）。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。

2.2 術(shù)后病檢 甲狀腺腺瘤15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。術(shù)后引流量約為20～30 ml/d，2例術(shù)后有輕度聲嘶，1例有吞咽嗆咳，經(jīng)對癥治療1～2周后癥狀消失。未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺損傷及其它并發(fā)癥。9例患者術(shù)后有頸前、胸前皮膚緊張感，1～2周后好轉(zhuǎn)。傷口愈合后，乳暈皮膚感覺正常，1例患者正中切口處有肥厚性瘢痕形成。

3 討論

3.1 目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)還處于早期臨床探索和發(fā)展應(yīng)用階段。操作路徑有經(jīng)頸部入路、經(jīng)鎖骨下入路、經(jīng)胸骨切跡上入路、經(jīng)腋窩入路、全乳暈入路、經(jīng)腋乳入路、經(jīng)胸乳入路等，其中，經(jīng)胸乳徑路是目前運用最廣泛的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)徑路^［1］。該徑路所選切口位置低，術(shù)中暴露充分，乳暈皮膚顏色較深且切口小，愈合后瘢痕不易看見，操作安全，美容效果好^［2］。但是，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，仍存在操作較復(fù)雜，手術(shù)時間偏長等問題。關(guān)于采用經(jīng)乳暈徑路的平均手術(shù)時間，國內(nèi)外報道不盡相同，王存川等^［3］報道平均手術(shù)時間為80.5 min，江道振等^［4］報道平均時間為118 min，胡海等^［5］報道平均時間為（81.9±22.3） min。筆者認(rèn)為，造成手術(shù)時間偏長的一個重要原因是由于建立操作空間時間偏長以及空間建立不滿意，暴露不良影響進(jìn)一步操作所導(dǎo)致。

3.2 筆者把操作空間的建立過程分為兩個階段：（1）原始倉：即從切開經(jīng)乳暈胸壁皮膚、初步剝離至胸骨切跡到插入腔鏡前的全過程，這一階段為非直視下的盲目分離；（2）精確倉：是從插入腔鏡在直視下完成整個皮下隧道的建立，尚未切開頸中線的過程。傳統(tǒng)經(jīng)乳暈徑路建立原始倉的方法是先用鈍頭剝離棒多次鈍性分離皮下組織，形成人工腔隙，實際上是形成多個皮下隧道。其最大的缺點就是每個隧道難以在同一層面進(jìn)行，容易導(dǎo)致分離的層次不清，損傷皮下脂肪層甚至真皮層，引起腔內(nèi)出血，從而影響腔鏡直視下進(jìn)一步完成操作空間建立，甚至影響甲狀腺的暴露，給整個手術(shù)操作造成困難，導(dǎo)致手術(shù)時間明顯延長。并且，由于解剖層次不清，損傷較大，手術(shù)時間長，更易引起皮下脂肪液化、皮膚淤斑、血腫等，嚴(yán)重者可引起皮下軟組織感染^［6］。筆者建立原始倉的方法是在切開胸壁皮膚后，先使用骨膜剝離器而不是鈍頭剝離棒來剝離皮下組織，具體的層面是胸壁淺筯膜層間的疏松結(jié)締組織，在這一層面剝離損傷最小，出血最少。因為骨膜剝離器前端扁平，剝離層次容易掌握，操作易于在同一平面進(jìn)行，所以更準(zhǔn)確、快捷；插入腔鏡后，可見“原始倉”層次清晰，組織疏松，無明顯活動性出血，再以鏡下隧道剝離器結(jié)合超聲刀進(jìn)一步直視下完成“精確倉”的建立。鏡下隧道剝離器為10 mm前端扁平的自制器械，用于疏松組織的剝離，超聲刀主要用于血管的離斷，兩者結(jié)合可以明顯加快手術(shù)速度并延長超聲刀壽命。用新方法完成整個皮下隧道建立的時間為（26.5±4.2） min，明顯短于采用傳統(tǒng)方法建立隧道的時間（48.6±8.5） min；總手術(shù)時間為（55.6±9.4） min，也明顯短于B組（98.3±13.7） min。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)脂肪液化，皮下瘀斑亦不明顯，術(shù)后恢復(fù)滿意。

采用這一新方法建立皮下操作空間，使得經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)的時間明顯縮短，更接近傳統(tǒng)開放手術(shù)時間，損傷更小，更易為患者所接受，有利于這一新興手術(shù)方法的推廣，也為腔鏡甲狀腺手術(shù)操作規(guī)范的探討提供了一點經(jīng)驗。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：王春蕓）