游離足拇甲皮瓣修復(fù)拇指指甲缺損

[摘要]目的：報(bào)道游離足拇甲皮瓣修復(fù)拇指指甲缺損的臨床療效。方法：自2003年5月～2007年10月，對(duì)18例拇指指甲部分或完全缺損患者，應(yīng)用吻合血管、神經(jīng)的足拇甲皮瓣進(jìn)行修復(fù)，8例供區(qū)采用腹部全厚皮片植皮，10例供區(qū)采用相鄰第二趾脛側(cè)方皮瓣順行轉(zhuǎn)移覆蓋。結(jié)果：移植后的足拇甲皮瓣、供區(qū)植皮或皮瓣全部存活。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月（平均13個(gè)月），指甲生長(zhǎng)良好，表面光滑，足部功能無(wú)明顯影響。患者修復(fù)對(duì)拇指的外形及功能感到滿意。結(jié)論：應(yīng)用吻合血管、神經(jīng)的足拇甲皮瓣移植是修復(fù)拇指指甲缺損較理想的方法。

[關(guān)鍵詞]拇指損傷；指甲；外科皮瓣；顯微外科技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）10-1511-02

Free wrap-around flap repair the thumb nail injury

LIU Xin-yi，JU Ji-hui，LI Xiu-ping，CHENG He-yun，HOU Rui-xing

（Department of hang surgery，Ruihua affiliated hospital of soochow university，suzhou 215128，China）

Abstract:ObjectiveTo report the clinical outcomes of using free wrap-around flap repair the thumb nail injury.MethodsFrom May 2003 to Oct 2007，applying wrap-around flap with Vascular and nerve anastomosis to repair thumb nail injury for 18 patients who were with complete or partial thumb nail injury. The donor site were covered with full-thickness skin(8 cases) and flap from tibial side of the second toe(10 cases).ResultsAll flaps and skin grafts survived. Postoperative Follow-up ranged form 6 to 30 months(with an average of 13 months)， the nails grow well and smooth， Foot function isn't obviously affected. The patients were satisfied with the appearance and function of the thumbs.ConclusionThe application of wrap-around flap with Vascular and nerve anastomosis is an ideal method to repair thumb nail injury.

Key words:thumb injury; nail; surgical flaps; microsurgery

拇指甲外傷性缺損臨床并不少見(jiàn)，傳統(tǒng)的修復(fù)方法有多種，如斷層甲床移植、第1掌骨背側(cè)皮瓣、腹部或上臂帶蒂皮瓣等，這些方法雖然保留了手指的長(zhǎng)度功能，但外形的恢復(fù)并不理想。隨著人們生活水平的提高，對(duì)手指外形的要求越來(lái)越高，而指甲對(duì)于手指的形態(tài)美顯得更加重要。2003年5月～2007年10月，我院采用吻合血管神經(jīng)的足拇甲皮瓣移植，修復(fù)拇指甲缺損18例18指，取得了滿意的治療效果，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共18例18指，男7例7指，女11例11指；年齡16～30歲，平均年齡24歲。指甲缺損均為外傷所致。損傷原因：電刨傷8例，重物砸傷6例，機(jī)器絞傷4例；傷情：?jiǎn)渭冎讣淄耆睋p7例，指甲部分缺損5例，指甲缺損伴末節(jié)指骨部分缺損3例，指甲缺損伴指腹或指背側(cè)皮膚缺損3例。缺損的指甲或皮膚面積1.5cm×1.3cm～3.5cm×1.8cm。應(yīng)用同缺損面積大小的足拇甲皮瓣顯微外科技術(shù)修復(fù)，8例切取部分足拇甲皮瓣的供區(qū)應(yīng)用腹部全厚皮片植皮，10例切取全部足拇甲皮瓣的供區(qū)應(yīng)用相鄰第二趾脛側(cè)皮瓣順行轉(zhuǎn)移覆蓋，手術(shù)均為急診Ⅰ期修復(fù)，受傷至手術(shù)修復(fù)的時(shí)間3.5～5.5h，平均時(shí)間4.5h。

1.2 手術(shù)方法：采用硬膜外聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。受區(qū)徹底清創(chuàng)，標(biāo)記好指優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，及指背靜脈，樣布量取指甲及軟組織的缺損范圍。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)與切取：根據(jù)拇指甲缺損情況以及足趾拇甲大小設(shè)計(jì)足拇甲皮瓣，當(dāng)切取拇趾甲皮瓣或部分拇指甲皮瓣時(shí)，皮瓣的動(dòng)脈、神經(jīng)采用拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈、神經(jīng)；皮瓣的靜脈采用姆趾趾背淺靜脈。由于趾甲甲根部趾背靜脈纖細(xì)，不易切取，手術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)攜帶一舌形皮瓣，既有利于靜脈的切取，也可以預(yù)防蒂部過(guò)緊壓迫血管蒂。

1.2.2 皮瓣移植：趾底動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈，趾背靜脈與指背靜脈，趾底神經(jīng)與指固有神經(jīng)一一對(duì)應(yīng)吻合，通血良好后，縫合皮膚。

1.2.3 供區(qū)處理：對(duì)于切取部分足拇甲皮瓣的供區(qū)采用腹部全厚皮片植皮并加壓包扎；對(duì)于切取全部足拇甲皮瓣的供區(qū)采用相鄰第二趾脛側(cè)皮瓣順行轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2.4 術(shù)后處理：按顯微外科術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，密切觀察足拇甲皮瓣血循環(huán)情況。

2結(jié)果

本組18例足拇甲皮瓣及供區(qū)皮瓣、皮片全部成活，術(shù)后隨訪6～30月，平均13個(gè)月，指甲生長(zhǎng)良好，表面光滑，和對(duì)側(cè)比較指甲的長(zhǎng)度、寬度基本一致，拇指末節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)基本正常。足拇趾供區(qū)植皮或皮瓣質(zhì)地良好。拇指均恢復(fù)精細(xì)捏持功能，手的強(qiáng)力握持及對(duì)指功能良好。供區(qū)雖留下較多的瘢痕，但對(duì)足部行走功能無(wú)明顯影響。患者表示滿意。如圖1～5。

3討論

3.1 指甲缺損的修復(fù)方法及優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1 不吻合血管的斷層甲床移植[1-2]。雖然操作簡(jiǎn)單，但僅適用于受區(qū)移植床血運(yùn)良好者，而且，其遠(yuǎn)期效果并不理想，可能出現(xiàn)指甲萎縮或變形。

3.1.2 第1掌骨橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)[3]。具有手術(shù)簡(jiǎn)單，皮瓣厚度適中，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不受限制，成活率高等優(yōu)點(diǎn)。但皮瓣內(nèi)無(wú)知名動(dòng)脈，血供較差，術(shù)后常起水泡，且皮瓣感覺(jué)恢復(fù)亦較差，有一定萎縮，手部瘢痕較多，外形欠美觀。

3.1.3 腹部或上臂帶蒂皮瓣修復(fù)[4]。雖然操作簡(jiǎn)單，但需二次手術(shù)斷蒂及二期皮瓣整形，外觀及感覺(jué)差。

3.1.4 吻合指-趾動(dòng)、靜脈、神經(jīng)的足拇甲瓣移植[5-6]，具有血管恒定，切取方便，術(shù)后短期即能恢復(fù)滿意的外形，甲板生長(zhǎng)正常，腹側(cè)軟組織可恢復(fù)指羅紋，感覺(jué)靈敏，質(zhì)地耐磨，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)；但需要術(shù)者有精確的顯微外科技術(shù)，對(duì)于足癬患者本法慎用。

指甲具有一定的功能，但對(duì)于手指的形態(tài)美顯得更加重要，在指甲的創(chuàng)傷中，如果只注重創(chuàng)面覆蓋而忽視了美觀的修復(fù)，則往往達(dá)不到預(yù)期效果。既要考慮功能第一，也要考慮外形第一。應(yīng)用吻合指-趾動(dòng)、靜脈、神經(jīng)的足拇甲瓣移植修復(fù)是較理想的手術(shù)方法。

3.2 足拇甲皮瓣的應(yīng)用解剖：拇趾甲床及其周?chē)M織的血供來(lái)自拇橫動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)支的分支、趾腓側(cè)趾底固有動(dòng)脈和趾背動(dòng)脈弓[7-8]。因此趾甲及周?chē)M織的血液供應(yīng)主要是由趾底動(dòng)脈、拇橫動(dòng)脈及趾背動(dòng)脈弓組成，或由相互吻合成網(wǎng)的分支供應(yīng)；靜脈主要通過(guò)趾背靜脈回流。神經(jīng)為趾底固有神經(jīng)。該解剖較恒定，變異較少。

3.3 供區(qū)修復(fù)：對(duì)于切取拇甲皮瓣后的足部供區(qū)根據(jù)最大程度保護(hù)原則采用皮片及帶蒂皮瓣修復(fù)兩種方法[9]，皮片修復(fù)的供區(qū)色素沉著，抗耐磨性差，常起水皰，需換藥愈合；而皮瓣修復(fù)的供區(qū)無(wú)色素沉著，抗耐磨，無(wú)水皰形成，但瘢痕較大，且犧牲第二趾優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈神經(jīng)。兩種方法處理的供區(qū)對(duì)穿鞋及行走功能無(wú)明顯影響，符合“以次要組織修復(fù)重要組織；重視供區(qū)美觀和功能保存”的組織瓣移植原則[10]。

3.4 注意事項(xiàng)：手術(shù)者需有熟練的小血管吻合技術(shù)，切取皮瓣時(shí)，細(xì)心解剖趾背靜脈，避免損傷；分離足拇甲皮瓣時(shí)應(yīng)貼緊骨膜，防止甲床人為損傷，影響指甲生長(zhǎng)。皮瓣與受區(qū)縫合時(shí)要緊密結(jié)合，甲膜板要平整，以預(yù)防術(shù)后指甲畸形生長(zhǎng)或愈合不良。切取第二趾脛側(cè)皮瓣時(shí)蒂部盡量剔除多處組織、開(kāi)放的皮下隧道盡量寬松，防止壓迫蒂部影響皮瓣血運(yùn)。

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[收稿日期]2011-06-12[修回日期]2011-08-10

編輯/張惠娟