單側(cè)唇裂的個(gè)體化修復(fù)設(shè)計(jì)應(yīng)用

[摘要]目的：探討單側(cè)唇裂的臨床分型，根據(jù)分型制定個(gè)體化修復(fù)術(shù)式，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。方法：50例單側(cè)上唇裂患者，平均年齡4.8個(gè)月，包括單側(cè)完全性唇裂、單側(cè)不完全性唇裂，根據(jù)唇高分為4型，分別對(duì)各型應(yīng)用個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)方法、制定術(shù)后效果評(píng)定方法，觀察術(shù)后近期效果。結(jié)果：所有患者手術(shù)后近期唇弓、唇紅、唇珠恢復(fù)好，鼻畸形得到改善。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)唇裂修復(fù)根據(jù)臨床分型應(yīng)用個(gè)體化唇裂修復(fù)設(shè)計(jì)，手術(shù)療效滿意。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂；臨床分型；唇裂修復(fù)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）10-1552-03

Individual design of surgical repair for unilateral cleft lip

DONG Xi-yin1，WEI Ming-yong1，TANG You-sheng2

(1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affillated Hospital of Jining Medical College，Jining 272129， Shandong，China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Ninth People's Hospital，College of Stomatollogy，Shanghai Jiaotong University)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of individual design of surgical repair for unilateral cleft lip.MethodsFifty patients (mean age of 4.8 months) with unilateral cleft lip were divided into 4 types according to the lip height，individual design of surgical repair was applied based on the type of unilateral cleft lip.The postoperative effect was observed and compared among the 4 groups.ResultsAll patients had a good postoperative upper lip shape.Lip bow，vermilion，lip beads，lip kiss-line recovery were satisfactory at the same time proper correction of nasal deformities.ConclusionThe individual design of surgical repair is feasible for various type for unilatreal cleft lip.

Key words:unilateral cleft lip;clinical classification;cheiloplasty

單側(cè)唇裂的修復(fù)方法很多，目前應(yīng)用最為廣泛的是Millard法及改進(jìn)術(shù)式、部分使用Tennision法、長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院之顱顏面中心羅慧夫法、華西梯度旋轉(zhuǎn)下降術(shù)式[1]、上海九院王國(guó)民教授唇裂修復(fù)的新方法[2]等，總的來(lái)所說(shuō)前3型術(shù)式效果不理想，后兩種術(shù)式臨床應(yīng)用逐年增多，術(shù)后效果良好，但仍有部分病例術(shù)后唇高不足、鼻外形差；究其原因，筆者認(rèn)為，單一固定術(shù)式來(lái)修復(fù)變化不定的上唇裂畸形、產(chǎn)生的的效果顯而易見(jiàn)就難以恒定。有必要根據(jù)上唇唇高對(duì)單側(cè)上唇裂進(jìn)行更為細(xì)化的分型來(lái)制定手術(shù)術(shù)式。本組50例單側(cè)上唇裂患者進(jìn)行分型后手術(shù)效果滿意。

1材料和方法

1.1 病例資料：本組共50例單側(cè)唇裂患者，完全性唇裂32例，不完全性唇裂18例，12例患者伴有牙槽嵴裂，年齡3～11個(gè)月，平均4.8月，根據(jù)唇高分類(lèi)法，將裂隙內(nèi)外側(cè)唇高與健側(cè)唇高比較，唇高相差2cm以內(nèi)為唇高接近正常，裂隙內(nèi)外側(cè)唇高小于健側(cè)唇高3mm為唇高不足。A型：唇裂裂隙內(nèi)外側(cè)唇高接近正常型；B型裂隙內(nèi)側(cè)唇高接近正常、裂隙外側(cè)唇高不足型；C型裂隙內(nèi)側(cè)唇高不足，裂隙外側(cè)唇高接近正常型；D型裂隙內(nèi)側(cè)、外側(cè)唇高不足型。其中A型5例，B型2例，C型20例，D型23例；從統(tǒng)計(jì)上看C、D型病例較多。A型整復(fù)原則為內(nèi)外稍微互補(bǔ)或不互補(bǔ)，手術(shù)選擇術(shù)式為完全性單側(cè)唇裂用Millard法、不完全單側(cè)唇裂用上三角瓣小瓣修復(fù)或直線縫合法。B型整復(fù)為內(nèi)補(bǔ)外為主的原則，采用王國(guó)民教授術(shù)式、改良的華西法。C型裂隙內(nèi)側(cè)唇高不足、裂隙外側(cè)唇高正常，整復(fù)原則為裂隙外側(cè)補(bǔ)內(nèi)側(cè)，手術(shù)術(shù)式采用改良華西法。D型裂隙內(nèi)外側(cè)不足的整復(fù)原則為加大裂隙內(nèi)外互補(bǔ)，改良華西法或采用上下三角瓣結(jié)合法。

1.2 上三角瓣修復(fù)：手術(shù)定點(diǎn)設(shè)計(jì)同Millard法，裂隙內(nèi)側(cè)唇峰3點(diǎn)上定點(diǎn)設(shè)計(jì)適當(dāng)大小的C瓣，其余同Millard法。

1.3 改良華西法手術(shù)定點(diǎn)設(shè)計(jì)：定點(diǎn)及連線：健側(cè)唇峰定點(diǎn)：①人中切跡定點(diǎn)；②健側(cè)裂隙緣定點(diǎn)；③使1-2和2-3相等，患側(cè)唇紅緣上定點(diǎn)；④使4到患側(cè)口角距離和1到健側(cè)口角距離相等，個(gè)別病例可保持1到健側(cè)鼻翼基部與4到患側(cè)鼻翼基部相等，健側(cè)鼻小柱基部中點(diǎn)定點(diǎn)；⑤從5點(diǎn)鼻小柱對(duì)稱(chēng)線，再做角1-2-3平分線，兩線交于5'點(diǎn)，鼻底裂隙處定點(diǎn)6和7， 裂隙側(cè)鼻翼下方預(yù)定8點(diǎn)，連接5'-5-3-6，4-7，亞甲藍(lán)畫(huà)好唇吻線、以便縫合后干濕唇術(shù)后縫合。

切開(kāi)：按3-6，4-7連線切開(kāi)皮膚、肌肉、粘膜，5'-5-3僅切開(kāi)皮膚，銳性分離兩側(cè)口輪匝肌、兩側(cè)粘膜，兩側(cè)口輪匝肌上端與錯(cuò)位的肌肉附著水平切開(kāi)，勿切開(kāi)骨膜、鼻小柱、患側(cè)鼻翼，過(guò)3點(diǎn)適當(dāng)水平切開(kāi)粘膜，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常規(guī)齦頰溝處給予松弛切口。

縫合：從3點(diǎn)和4點(diǎn)下降正常后，開(kāi)始對(duì)位縫合粘膜、肌層、內(nèi)側(cè)口輪匝肌切開(kāi)后下降形成間隙、由外側(cè)內(nèi)上端插入，適當(dāng)縫合口輪匝肌上端，唇部皮膚由下向上縫合，將C瓣向上移動(dòng)，將C瓣無(wú)張力的情況下縫合至患側(cè)鼻小柱，患側(cè)鼻翼基部?jī)?nèi)側(cè)的皮膚向內(nèi)與C瓣縫合，唇紅部按唇吻線給予交叉三角縫合（如圖1、3～4）。

1.4 上三角瓣或小瓣結(jié)合下三角瓣術(shù)式定點(diǎn)設(shè)計(jì)：定點(diǎn)及連線：健側(cè)唇峰定點(diǎn)1、人中切跡定點(diǎn)2、健側(cè)裂隙緣定點(diǎn)3、使1-2和2-3相等，患側(cè)唇紅緣上定點(diǎn)4，使4到患側(cè)口角距離和1到健側(cè)口角距離相等，個(gè)別病例可保持1到健側(cè)鼻翼基部與4到患側(cè)鼻翼基部相等，健側(cè)鼻小柱基部定點(diǎn)5、從5點(diǎn)鼻翼對(duì)稱(chēng)線，在做角1-2-3平分線，兩線交于5'點(diǎn)，5'-5-鼻底裂隙處定點(diǎn)6和7，在3-6的中點(diǎn)定點(diǎn)3'，裂隙側(cè)鼻翼下方預(yù)定8點(diǎn)，根據(jù)5'-5-3'旋轉(zhuǎn)情況給予切開(kāi)，在4點(diǎn)上方設(shè)計(jì)一小三角、邊長(zhǎng)為唇峰下降的高度，一般長(zhǎng)約3mm，形成4-10-9皮膚肌肉三角，從3點(diǎn)水平向外切開(kāi)皮膚、口輪匝肌3mm、勿越過(guò)健側(cè)人中嵴，以便插入4-10-9三角，連接5'-5-\"3\"-6及5-\"3\"-3，4-7，9-10-4，亞甲藍(lán)畫(huà)好唇吻線、以便縫合后干濕唇術(shù)后縫合。

切開(kāi)：按3-3'-6，4-7連線切開(kāi)皮膚、肌肉、粘膜，5'-5-3'僅切開(kāi)皮膚，銳性分離兩側(cè)口輪匝肌、兩側(cè)粘膜，兩側(cè)口輪匝肌上端與錯(cuò)位的肌肉附著水平切開(kāi)，3點(diǎn)水平切開(kāi)皮膚、肌肉，4-10-9切開(kāi)皮膚、肌層、粘膜，唇紅部粘膜、肌肉、分離應(yīng)徹底，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常規(guī)齦頰溝處給予松弛切口。

縫合：從3點(diǎn)和4點(diǎn)下降正常后，開(kāi)始對(duì)位縫合粘膜、肌層、唇部皮膚由下向上縫合，將C瓣向上移動(dòng)，將C瓣無(wú)張力的情況下縫合至患側(cè)鼻小柱，患側(cè)鼻翼基部?jī)?nèi)側(cè)的皮膚向內(nèi)與C瓣縫合，唇紅部按唇吻線給予交叉三角縫合（如圖2）。

1.5評(píng)估方法：從患者手術(shù)后愈合情況、近期上唇外形、唇高、唇寬、唇弓、唇紅、唇珠、干濕唇紅，鼻小柱、鼻翼畸形情況來(lái)評(píng)估。

2結(jié)果

所有患者上唇術(shù)后均Ⅰ期愈合，瘢痕不明顯，手術(shù)后近期上唇外形好、唇弓、唇紅、唇珠、唇吻線恢復(fù)好，鼻畸形得到適當(dāng)矯治。主要缺點(diǎn)：完全性上唇裂鼻小柱、鼻翼畸形未行矯治術(shù)，部分病例鼻小柱、鼻翼外形欠佳。

3討論

唇裂唇高的修復(fù)：恢復(fù)接近正常唇高是手術(shù)成功的標(biāo)志，Gundlach等[3]認(rèn)為雙側(cè)唇高的對(duì)稱(chēng)性在手術(shù)評(píng)價(jià)中起非常重要作用，Sauder等[4]認(rèn)為初期手術(shù)唇高對(duì)以后唇部發(fā)育極為重要，因?yàn)楹芏鄬W(xué)者認(rèn)為相對(duì)于唇寬的不足，唇高不足更容易引起人們的注意。

唇紅緣對(duì)位修復(fù)：恢復(fù)裂隙兩側(cè)的唇高是唇紅和唇峰恢復(fù)的基礎(chǔ)。按干濕唇線設(shè)計(jì)裂隙唇紅瓣，唇紅瓣修復(fù)后干濕唇紅清晰、避免唇紅部經(jīng)常結(jié)痂、脫皮出現(xiàn)。

鼻畸形的矯治：一般來(lái)說(shuō)單側(cè)上唇裂不合并牙槽嵴裂，手術(shù)效果較好，合并牙槽嵴裂、術(shù)后隨上頜骨發(fā)育異常、肌肉附著異常，仍有可能出現(xiàn)鼻畸形。對(duì)單側(cè)唇裂修復(fù)同時(shí)矯治鼻畸形手術(shù)，創(chuàng)傷可能出現(xiàn)患側(cè)鼻畸形，鼻的發(fā)育主要靠鼻中隔、鼻軟骨、鼻翼，青春期為鼻發(fā)育快速期[5]。筆者贊同王國(guó)民教授的觀點(diǎn)，不主張犧牲唇部形態(tài)而過(guò)度傾向鼻外形的改善，為二期手術(shù)增加麻煩，唇裂手術(shù)修復(fù)的目的主要為恢復(fù)唇部接近正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)，在不影響鼻發(fā)育、上頜發(fā)育的前提下給予鼻小柱、鼻翼畸形矯治。

根據(jù)唇高分類(lèi)法分型設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案：?jiǎn)蝹?cè)上唇裂將裂隙內(nèi)外側(cè)唇高與健側(cè)唇高比較，唇高相差2mm以內(nèi)為唇高接近正常，裂隙內(nèi)外側(cè)唇高小于健側(cè)唇高3mm為唇高不足。A型：唇裂裂隙內(nèi)外側(cè)唇高接近正常型。B型裂隙內(nèi)側(cè)唇高接近正常、裂隙外側(cè)唇高不足型。C型裂隙內(nèi)側(cè)唇高不足，裂隙外側(cè)唇高接近正常型。D型裂隙內(nèi)側(cè)、外側(cè)唇高不足型。從統(tǒng)計(jì)上看C、D型病例較多。A型整復(fù)原則為內(nèi)外稍微互補(bǔ)或不互補(bǔ)，手術(shù)選擇術(shù)式為完全性單側(cè)唇裂用Millard法、不完全單側(cè)唇裂用上三角瓣小瓣修復(fù)或直線縫合法。B型整復(fù)，采用王國(guó)民教授術(shù)式、改良的華西法。C型裂隙內(nèi)側(cè)唇高不足、裂隙外側(cè)唇高正常，整復(fù)原則為裂隙外側(cè)補(bǔ)內(nèi)側(cè)，手術(shù)術(shù)式采用改良華西法。D型裂隙內(nèi)外側(cè)不足的整復(fù)原則為加大裂隙內(nèi)外互補(bǔ)，改良華西法或采用上下三角瓣結(jié)合法；單側(cè)唇裂修復(fù)根據(jù)臨床分型應(yīng)用個(gè)體化唇裂修復(fù)設(shè)計(jì)，手術(shù)效果好。

單側(cè)唇裂的手術(shù)修復(fù)方法優(yōu)缺點(diǎn)比較：上三角瓣法（Millard系列法）總的來(lái)說(shuō)術(shù)式是以內(nèi)補(bǔ)外的手術(shù)，適用于單側(cè)不完全性唇裂，單側(cè)完全性唇裂整復(fù)后上唇過(guò)短、唇紅不齊的并發(fā)癥較多；下三角瓣法修復(fù)是以外補(bǔ)內(nèi)手術(shù)，術(shù)后鼻畸形無(wú)改善、下唇過(guò)長(zhǎng)。

改良華西梯度下降法：華西梯度下降法根據(jù)幾何學(xué)原理，筆者認(rèn)為鼻小柱的對(duì)稱(chēng)平分線與兩側(cè)唇峰、人中形成的角平分線交點(diǎn)定為5'點(diǎn)更為合理；內(nèi)側(cè)口輪匝肌水平切開(kāi)后形成間隙、外側(cè)給予形成肌瓣給予插入，鼻底豐滿、鼻外形可，恢復(fù)唇高，減少唇高不足，無(wú)需切開(kāi)患側(cè)鼻翼下方切口，減少瘢痕。

王國(guó)民單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的新方法：手術(shù)定點(diǎn)更為靈活，初學(xué)者不易掌握，對(duì)A、B型唇裂效果好，對(duì)C、D型唇裂，術(shù)后可能出現(xiàn)唇高不足、鼻外形欠佳表現(xiàn)。

上下三角瓣結(jié)合法的優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合了上三角瓣法及下三角瓣手術(shù)術(shù)式優(yōu)點(diǎn)，最大限度地去除兩種方法的不足。缺點(diǎn)為手術(shù)切口較多、初學(xué)者不易掌握，筆者一般應(yīng)用于嚴(yán)重唇高不足者。

個(gè)體化制定手術(shù)方案：細(xì)化單側(cè)上唇裂的分類(lèi)，做好術(shù)前評(píng)估，術(shù)前預(yù)定點(diǎn)，根據(jù)裂隙兩側(cè)唇高、正常唇高，給予列出唇裂類(lèi)型，根據(jù)細(xì)化后唇裂類(lèi)型個(gè)體化制定手術(shù)方案，避免目前術(shù)者基本靠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的弊端，術(shù)后效果好。如能利用術(shù)前3dsmax唇裂修復(fù)多媒體平臺(tái)使患者及家屬可以看到有效的三維仿真手術(shù)圖像[6]，便于與患者及家屬溝通。

[參考文獻(xiàn)]

[1]石 冰.先天性唇裂整復(fù)理論與技術(shù)的現(xiàn)代走勢(shì)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，25（3）：209-212.

[2]王國(guó)民.一種單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的新方法[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（5）：172-175.

[3]Gundalach kk，Schmitz R.Late results following different methoods of cleft lip repair[J].Clefte Palate J，1982，19(3):167-171.

[4]Saunders DE，Maler A，Karandy E.Growth of the cleft lip following a trangular flap repari[J].Plast Reconstr Surg，1986，77(2):227-237.

[5]韓德民.功能性鼻重建外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：40-43.

[6]江 靜.基于3dsmax唇裂修復(fù)多媒體平臺(tái)的建立[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(1)：57-58.

[收稿日期]2011-06-06 [修回日期]2011-07-05

編輯/何志斌