體表神經纖維瘤的手術治療探討

[摘要]目的：探討體表神經纖維瘤的切除及創面修復的方法。方法：24例患者均行手術，其中切除后直接縫合13例，皮瓣轉移6例，皮片移植4例，1例行腫瘤切除術同時行截肢術。術中采用腫脹麻醉技術，控制性降壓技術等治療方法。結果：20例患者Ⅰ期愈合，4例部分傷口裂開，經換藥而愈。有兩例巨大神經纖維瘤術中予以輸血，其余病人未予輸血。結論：對體表神經纖維瘤行切除手術，術中采用合適技術，可顯著減少術中出血，降低手術風險，創面修復應根據瘤體大小及部位選擇不同的修復方法。

[關鍵詞]神經纖維瘤；創面修復

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）10-1523-02

The discuss of operation about neurofibromas on body surface

SHAO Jia-song1，LIU Qun-ying2，YUE Yi-gang1，ZHOU Hai1，HUA Ming-chun1，ZHANG Min1，YAN Xiu-lan1

(1.Department ofPlastic Surgery，2. Department of Dermotology，The Affilited Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the methods of the superficial neurofibromas's resection and wound healing.MethodsAll 24 patients underwent surgery，in which directtly suture after excision of 13 cases，6 cases of skin flap，skin graft in 4 cases，1 cases underwent tumor resection while amputation. Some methods are used，such as swelling anesthesia technique，treatment of hypotension technique etc.Results20 out of 24 patients are wound healing，4 cases in partial wound dehiscence， recovered by dressing。 Two patients with giant neurofibromas need blood transfusion，the others didn't.ConclusionThe appropriate methodsbe taken in operation can mostly reduce bleeding，having a lower of risk.Then，different wound repair methods should be based on tumor.s size and location.

Key words:neurofibroma;wound healing

神經纖維瘤系源于皮膚和皮下組織內神經主干或末梢神經軸索鞘神經膜細胞的良性腫瘤。全球大約有1500萬例患者。我科1997年9月～2009年3月收治24例神經纖維瘤患者，現報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：24例，男18例，女6例，年齡8～69歲。病程最短者2年，最長者35年，有家族史5例。病變位于頭面部11例，四肢6例，軀干4例，頭、面、頸聯合病變3例。

1.2 手術方法：本組24例患者入院后均行手術治療。切除后直接縫合13例，其中病變位于頭面部4例，軀干3例，四肢6例，因瘤體較小，切除后遺留組織缺損不大，且腫瘤所在部位無外觀及功能影響，故給予切除后直接縫合。部分切除后縫合6例，其中病變位于頭面部4例，四肢2例，因瘤體較大，切除后皮瓣轉移后縫合，外觀及功能明顯改善。4例瘤體切除后游離皮片移植。1例行腫瘤切除術同時行截肢術。術中采用腫脹麻醉技術，控制性降壓技術等防止出血的治療方法。

1.3 結果：22例患者術中出血均小于400ml，術中術后未予輸血，2例患者術中予以輸血。20例術后2周拆線，切口Ⅰ期愈合，4例出現切口部分裂開滲液，予換藥1周左右，創口愈合。患者自覺外形及運動功能明顯改善，患者及家屬滿意。

1.4 典型病例

1.4.1 病例1：某女，31歲，在出生后，左側頰、下頜、頸、左胸上部、左肩部范圍皮膚有色素沉著，隨著年齡增長，左側頰、下頜、頸、左胸上部、左肩部出現瘤體并逐漸增大，神經纖維瘤呈百褶裙狀從頰部開始，層層疊疊堆積在下頜、頸、左胸上部、左肩部。入院后行Ⅰ期腫瘤切除術，術中采用腫脹麻醉，控制性降壓技，瘤體周圍連續絞索縫合等手段將腫瘤大部分切除，修整余留下皮瓣直接縫合，術后外觀明顯改善（圖1）。

1.4.2 病例2：某男，21歲，出生后，右上肢出現瘤體并逐漸增大，5歲時曾在外院行手術切除，術后復發，在多家醫院就診，后轉來我院。表現為右上肢巨大的神經纖維瘤，巨大神經纖維瘤從臂上、中三分之一至手指近節，腫瘤長約50cm，直徑約15～20cm，包繞右上肢。患者肘關節，腕關節，手掌指關節，近側指關節均不能正常活動，腫瘤太大右上肢不能自主運動，影響患者日常起居活動，CT顯示腫瘤已浸犯深部肌層、血管及神經。入院后患者及家屬要求行右上肢截肢術。手術將右上肢腫瘤高位懸吊，止血帶止血。從臂上、中三分之一起將腫瘤在內右上肢截除，切除組織共約20kg。術后創面痊愈出院（圖2）。

2討論

2.1 神經纖維瘤主要病理特點:腫瘤無包膜，位于真皮和皮下組織內，界限多數不清晰。瘤體主要由神經膜細胞和神經鞘細胞組成，并可見很多增生的神經軸索和豐富的小血管[1]。神經纖維瘤首選手術切除治療，由于腫瘤無包膜，瘤組織脆性大，瘤體內畸形血管豐富，因此術中止血較困難。若單純行手術切除術，術中出血量難以預料。王煒報道[2]其治療面部神經纖維瘤中有1例經過手術3次，第1、2次手術失敗，第3次手術成功，將腫瘤全切除，前兩次各輸血10 000ml，第3次5 000ml，共輸血25 000ml。胡心寶[3]治療巨大神經纖維瘤一例手術中輸入血漿1 200ml，紅細胞懸液15U，術中采用自體血液回輸裝置行自體血回輸800ml。對于較大神經纖維瘤治療較為棘手，手術切除面臨著失血過多的風險及瘤體切除后創面修復兩大難題[4]。

2.2 筆者的體會，為減少術中出血，需采用了一系列措施：①術前行DSA檢查，明確瘤體的滋養動脈，并給予栓塞，減少瘤體的血供；②術中將瘤體高位懸吊，盡可能使瘤體中的血液、組織液和淋巴液回輸到體內，增加自體有效循環血量，也可以減少術中體液的丟失，四肢神經纖維瘤最好用止血帶止血；③在瘤體周圍連續絞索縫合，可阻斷瘤體周圍向瘤體內的血供；④術中應注意邊切除，邊止血；大血管應及時結扎止血，以防止低血容量性休克的發生；⑤術中由麻醉醫師實施控制性降低血壓，有利于減少術中出血，收縮壓控制不低于80mmHg，或以降低基礎血壓的30%為標準，并根據術中出血情況進行適當調節；⑥可采用腫脹麻醉技術，向瘤體內注入含1∶100萬鹽酸腎上腺素的腫脹液至瘤體腫脹、變硬、皮膚發白為止，有利于減少術中出血。

2.3 瘤體切除后創面修復：①巨大的神經纖維瘤嚴重影響面部形態及功能的宜行全切除，用背闊肌游離肌皮瓣移植，修復皮膚及皮下組織缺損，及面部形態的整形；②沒有侵及整個面部的神經纖維瘤，造成面部畸形主要原因是面部組織松弛，面部輪廓形態的臃腫下垂，類似象皮腫，皮膚色素改變較輕，可進行腫瘤全部切除或部分切除，同時進行面部松弛皮膚提緊；③軀干、四肢神經纖維瘤可將整個腫瘤大塊掀起后，在皮下切除腫瘤，再將帶蒂皮瓣回植，可有效地解決腫瘤切除后創面覆蓋的問題，并解決了供皮及皮瓣存活困難的問題，為Ⅱ期修復提供了充足的皮源；在皮源充足時，也可將整個腫瘤切除后創面用游離皮片覆蓋；④腫瘤表淺僅有皮膚色澤改變，可部分試用激光治療或化學剝脫治療或采用皮膚磨削，可取得一定的療效；⑤對于四肢巨大神經纖維瘤在行腫瘤切除同時，如果肢體功能已受影響可以考慮行截肢術。因此，術前周密的準備，術中采用適宜預防出血措施，選擇合適創面修復方法是神經纖維瘤手術成功的保證。

[參考文獻]

[1]郭恩覃. 現代整形外科學[M].北京:人民軍醫出版社，2000:476-477.

[2]王煒，林曉曦，祁佐良等.面部神經纖維瘤的整形和顯微外科治療[J].上海醫學，2000，23(7):387-389.

[3]胡心寶，姜會慶，陳剛等.綜合治療巨大神經纖維瘤一例報告[J].中國美容整形外科雜志，2008，8 (4):113.

[4]張福奎，蔣紅，陳召偉等.巨大神經纖維瘤的整形治療[J].中華醫學美學美容雜志，2006，12(5):310.

[收稿日期]2011-07-08 [修回日期]2011-09-09

編輯/張惠娟