顳淺血管蒂擴(kuò)張皮瓣游離移植修復(fù)陰阜瘢痕

[摘要]目的：探索一種治療陰阜瘢痕方法的臨床療效。方法：自2007年7月～2010年10月，筆者收治陰阜瘢痕患者7例，均使用以顳淺血管為蒂部的額部擴(kuò)張皮瓣游離移植來(lái)進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：7例患者皮瓣均成活，毛發(fā)繼續(xù)生長(zhǎng)，皮瓣較薄，患者滿意。結(jié)論：顳淺血管蒂擴(kuò)張皮瓣游離移植術(shù)是治療陰阜瘢痕的好方法。

[關(guān)鍵詞]顳淺血管；擴(kuò)張皮瓣；游離移植；陰阜；瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）10-1506-03

Free transplanting expanded forehead flap to treat mons pubis scar

HE Qing-feng1，WU Juan2，LIN Li1

(1.Department of Urinary Surgery，2.Department of Burns Surgery，The Third Hospital of Wuhan，Wuhan 430060，Hubei，China)

Abstract:ObjectiveDiscuss clinical effect of a treatment method of mons pubis scar.Methods From July 2007 to October 2010，7 patients with mons pubis were reconstructed by free transplanting expanded forehead flaps on superficial temporal vessel.ResultsAmong these patients，all flaps were survival and hair were still growing.Patients were all satisfied.ConclusionFree expanded forehead flap transplantation is a good method of treating mons pubis scar.

Key words: superficial temporal vessel;expanded flap;free transplantation，mons pubis;scar

燒傷后陰阜部瘢痕攣縮對(duì)患者影響很大，而傳統(tǒng)方法中，對(duì)瘢痕切除松解后繼發(fā)創(chuàng)面采用游離植皮、游離皮瓣移植、鄰位及遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)等常存在皮片攣縮、皮瓣臃腫[1]，以及移植部位色澤與正常組織有差異及供區(qū)遺留瘢痕等明顯不足。于額部埋置擴(kuò)張器帶雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈游離移植修復(fù)陰阜切疤創(chuàng)面能滿足患者同期陰毛再造的要求。2007年10月～2010年10月筆者應(yīng)用雙側(cè)顳淺動(dòng)脈額支為血管蒂額部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)陰阜部瘢痕同做陰毛再造7例，均取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組病例均為成年男性，年齡20～45歲，陰阜瘢痕均為增生性瘢痕，陰毛完全缺失5例，大部分缺失2例。患者均伴有不同程度的陰莖受瘢痕牽扯而背屈畸形。術(shù)中瘢痕切除松解后皮膚缺損最大的為15cm×10cm。

1.2 手術(shù)過(guò)程

1.2.1 Ⅰ期：軟組織擴(kuò)張器置入根據(jù)陰阜部瘢痕大小及攣縮程度估計(jì)所需皮膚組織量， 局部浸潤(rùn)麻醉下于額部額肌下埋植400～600ml 長(zhǎng)方形擴(kuò)張器一枚， 手術(shù)切口選擇在頭皮內(nèi)， 垂直于擴(kuò)張器長(zhǎng)軸，切口長(zhǎng)2～3cm， 內(nèi)置注射壺。術(shù)后10～12天拆線，12天擴(kuò)張器內(nèi)注水，每次注30～40ml，1周兩次，2～3個(gè)月注水總量達(dá)到800～1000ml后靜止擴(kuò)張10～15天。

1.2.2 Ⅱ期手術(shù)操作步驟

1.2.2.1 術(shù)前做多普勒探查雙側(cè)顳淺動(dòng)脈額支走行， 雙側(cè)腹壁淺動(dòng)脈走行，用美藍(lán)畫出其體表位置， 1%碘酒固定。

1.2.2.2 麻醉: 全麻插管麻醉。

1.2.2.3 陰阜瘢痕切除：用含有1:200 000腎上腺素的0.5%利多卡因混合液40～60ml瘢痕下局部浸潤(rùn)后，沿瘢痕邊緣全層切開，達(dá)皮下淺筋膜層，在此層次切除瘢痕，充分松解，矯正陰莖背屈畸形，止血，測(cè)量創(chuàng)面大小。

1.2.2.4 分離出腹壁淺動(dòng)脈：在腹股溝中點(diǎn)下方2～3cm處仔細(xì)探查，找到該動(dòng)脈及其伴行的靜脈，做好相應(yīng)標(biāo)記。若腹壁淺動(dòng)脈在燒傷時(shí)已經(jīng)受損，則可改尋找腹壁下動(dòng)脈，該動(dòng)脈較深，一般燒傷不會(huì)損傷改動(dòng)脈。

1.2.2.5 皮瓣設(shè)計(jì): 于雙側(cè)鬢角前緣設(shè)計(jì)切口線，此切口線位于顳淺動(dòng)脈額支與面神經(jīng)顳支之間[2]， 下端位于顴弓根部上方3cm水平， 上方止于擴(kuò)張皮瓣下端近顴弓切口的上方2～5cm。于擴(kuò)張皮瓣上方設(shè)計(jì)新的額部發(fā)際線， 發(fā)際線距眶骨上緣垂直距離約6～8cm， 兩側(cè)向雙耳前上方延伸， 此線位于顳淺動(dòng)脈額支后方， 美藍(lán)畫出各切口線。皮瓣大小比創(chuàng)面大小要適當(dāng)大一些，因?yàn)閿U(kuò)張皮瓣存在即時(shí)回縮。

1.2.2.6 擴(kuò)張器取出雙血管蒂皮瓣形成：沿設(shè)計(jì)切口線全層切開， 深至頭皮至帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織，切開擴(kuò)張器包膜取出擴(kuò)張器。額部擴(kuò)張皮瓣下稍加分離后，將額部皮瓣拉平，繃緊，覆蓋額部發(fā)際切口線，并于發(fā)際切口線前方，向兩側(cè)沿發(fā)際線切開額部擴(kuò)張皮瓣， 追尋雙側(cè)顳淺動(dòng)脈及伴行靜脈，切口與兩側(cè)鬢角前切口線相連， 全層掀起皮瓣， 雙蒂皮瓣形成， 雙側(cè)顳淺動(dòng)脈主干及額支在此皮瓣內(nèi)， 皮瓣蒂部寬2～3cm。前額發(fā)際切口皮下用1號(hào)可吸收線縫合， 皮膚用0號(hào)絲線縫合固定。

1.2.2.7 皮瓣游離移植：將擴(kuò)張的皮瓣覆蓋陰阜創(chuàng)面，有毛發(fā)的覆蓋陰阜部位，無(wú)毛發(fā)擴(kuò)張皮膚可以覆蓋部分陰莖創(chuàng)面。雙側(cè)顳淺動(dòng)脈主干與腹壁淺動(dòng)脈或者腹壁下動(dòng)脈吻合，靜脈對(duì)應(yīng)吻合，檢查無(wú)滲漏。皮瓣邊緣3-0絲線間斷全層縫合，皮瓣下放置引流片。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后置于25℃～28℃室溫， 保暖，給予解痙擴(kuò)血管藥物5天，罌粟堿30mg，每天四次，低分子右旋糖苷，復(fù)方丹參液等。密切觀察皮瓣血運(yùn)，有變化及時(shí)處理[3]。

2結(jié)果

本組7例患者皮瓣最大17cm×11cm，皮瓣全部成活，色澤正常，與周圍皮膚基本一致， 毛發(fā)生長(zhǎng)良好， 鬢角及發(fā)際輪廓自然， 瘢痕隱蔽，劉海完全遮蓋， 隨訪3～6個(gè)月， 外觀形態(tài)佳。

3討論

3.1 成年男性的陰阜大面積瘢痕一次去除并同期行陰毛再造始終是整形外科領(lǐng)域較難解決的問(wèn)題。近年來(lái)臨床上的陰阜大面積瘢痕切除后的修復(fù)多采用自體皮片移植、皮瓣皮管延遲修復(fù)， 瘢痕周圍正常皮膚軟組織的接力式擴(kuò)張等修復(fù)方法， 但均出現(xiàn)一些不可避免的缺點(diǎn)：

3.1.1 皮片移植修復(fù)近期效果尚可， 但后期皮片攣縮，皮片彈性差，色素沉著或脫失所致與受區(qū)鄰近皮膚顏色的差異給患者造成心理或精神障礙。

3.1.2 皮瓣皮管延遲修復(fù)手術(shù)次數(shù)多；環(huán)節(jié)復(fù)雜， 病程長(zhǎng)， 且移植皮瓣較臃腫。若轉(zhuǎn)移修復(fù)中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題， 均會(huì)影響手術(shù)效果。

3.1.3 瘢痕周圍正常皮膚軟組織接力式擴(kuò)張無(wú)法一次解決陰毛再造， 手術(shù)次數(shù)多， 既增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 又增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 同時(shí)還給患者帶來(lái)了多次手術(shù)造成的身體上及心理上的創(chuàng)傷。

3.2 采用雙側(cè)顳淺動(dòng)脈額支為血管蒂額部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)陰阜部瘢痕同做陰毛再造術(shù)能很好地彌補(bǔ)以上的不足，并且有其優(yōu)越性：

3.2.1 軟組織擴(kuò)張能很好地獲得足夠的組織量:魯開化等發(fā)現(xiàn)， 皮膚軟組織擴(kuò)張后可以獲得較大的額外組織，能使軟組織擴(kuò)張后毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢、肌細(xì)胞拉長(zhǎng)和增殖，而皮膚色澤和彈性無(wú)明顯改變; 對(duì)較大血管有代償性增粗作用， 能為擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后提供足夠的血液供應(yīng)[4]。

3.2.2 本術(shù)式采用的組織均來(lái)源于頭面部， 皮膚的色澤、彈性好，經(jīng)擴(kuò)張后既可獲得足夠的組織量， 又使皮瓣所攜帶的組織較薄(皮瓣厚度為3.0～5.0mm)，轉(zhuǎn)移后皮瓣不會(huì)出現(xiàn)臃腫等現(xiàn)象， 不必行皮瓣再次修整即可獲得很好的術(shù)后效果。

3.2.3 陰毛一次性完成再造：一般的修復(fù)方法在瘢痕修復(fù)完成后，還需要進(jìn)一步手術(shù)，進(jìn)行毛發(fā)移植的治療，而毛發(fā)移植的濃密度是比較稀疏的[5]。應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣，帶有頭皮毛發(fā)，移植到陰阜后，形成陰毛濃密、逼真，一次性完成修復(fù)。同時(shí)，額部的擴(kuò)張皮膚還可以修復(fù)陰莖背屈畸形松解后的創(chuàng)面，使陰莖表面修復(fù)的皮瓣不帶有毛發(fā)，更符合生理美觀狀態(tài)。

3.2.4 供皮瓣區(qū)的修復(fù)：采用額部軟組織擴(kuò)張形成雙蒂皮瓣后， 供區(qū)與發(fā)際緣直接縫合， 僅留有一線狀瘢痕。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張后的縫合張力不大，加之整形分層減張縫合，瘢痕一般不明顯，頭發(fā)可完全遮蓋。

3.2.5術(shù)后部分中年患者額部皺紋明顯減少起到年輕化的效果。

3.3相關(guān)解剖問(wèn)題

3.3.1 顳淺動(dòng)脈為直接皮膚動(dòng)脈， 比較表淺， 一般可以直接用手觸及其搏動(dòng)， 必要時(shí)可用多普勒超聲血流儀探出其準(zhǔn)確走行，以利術(shù)中追尋。顳淺動(dòng)脈主干越過(guò)顴弓根部上行約2～4cm即分為額支和頂支，主干長(zhǎng)約3～4cm，血管外徑2.0～3.6mm。額部血液供應(yīng)主要來(lái)源于顳淺動(dòng)脈額支， 其次為眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈，兩組血管間有豐富的網(wǎng)狀分布的吻合支。

3.3.2 面神經(jīng)顳支分為顳Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ， 顳Ⅰ走行于顳淺動(dòng)脈前方， 兩者間的距離在耳屏點(diǎn)水平線， 眼外眥點(diǎn)水平線， 眉梢點(diǎn)水平線上分別是0.6cm，1.2cm，1.5cm。顳區(qū)面神經(jīng)的安全、危險(xiǎn)區(qū)警戒線是面神經(jīng)顳支Ⅰ的體表投影線。簡(jiǎn)化確定此線的方法是連接下述各點(diǎn)所成的弧線：耳屏前1.7cm、外眥水平外5.1cm、眉梢水平外3.5cm，以及眉梢垂線上2.1cm，此線前方為危險(xiǎn)區(qū)，線后為安全區(qū)[6]。在分離顳淺動(dòng)脈時(shí)，要注意此解剖特點(diǎn)，避免損傷面神經(jīng)顳支，以免術(shù)后不能抬額提眉。

3.3.3 腹壁淺動(dòng)脈在腹股溝韌帶下2～3cm處自股動(dòng)脈發(fā)出，向外上經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)穿腹壁淺筋膜深層，在其表面行走，發(fā)出多個(gè)分支，發(fā)出處的外徑為0.8～2.5mm，蒂長(zhǎng)2.3mm。

3.3.4 腹壁下動(dòng)脈約于腹股溝韌帶上方1cm處發(fā)自髂外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)避，在腹股溝韌帶內(nèi)2/5與外3/5交界處，于腹橫筋膜后向內(nèi)上方斜行，越過(guò)腹直肌外側(cè)緣后在肌后方上升，于半環(huán)線的前方進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌鞘后也與肌質(zhì)之間上行，至臍旁附近形成終末支，并與腹壁上動(dòng)脈及肋間外側(cè)動(dòng)脈皮支吻合[7]。在追尋腹壁下動(dòng)脈時(shí)仔細(xì)分離肌肉，小心損傷血管。

3.4術(shù)后處理

3.4.1 游離皮瓣移植后，最容易發(fā)生吻合血管血栓形成血管未向的時(shí)期是在第一個(gè)24h內(nèi)，這大多數(shù)是血管吻合的技術(shù)因素所致。術(shù)后2～5天發(fā)生的血管危象多半由于血管床不良，或再植組織內(nèi)的血管廣泛挫裂傷，以及繼發(fā)的感染等因素所造成。由于吻接血管術(shù)后1周已基本愈合，因此，在沒(méi)有并發(fā)癥的情況下，術(shù)后嚴(yán)密觀察期為1周。

3.4.2 患者術(shù)后體位應(yīng)處于舒適體位，雙下肢墊高，使髖部屈曲，既可以減少局部張力，也有利于靜脈回流，減少水腫。

3.4.3 局部保溫。冷刺激是血管痙攣的敏感致因，保溫方法：保持室溫在25℃左右，局部用60W普通熾熱燈烘烤，或紅外線燈照，距離移植物45cm以上為妥，以防止移植物被灼傷。術(shù)后良好的營(yíng)養(yǎng)飲食，也是保證肢體溫?zé)岬谋匾獥l件；

3.4.5 定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，色澤紅潤(rùn)說(shuō)明血運(yùn)好，用細(xì)玻璃棒輕壓皮瓣，使之蒼白，迅速移去玻棒，皮膚顏色應(yīng)在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。皮溫測(cè)定，正常情況下，移植后2～3天內(nèi)皮溫高于健康皮膚1℃～1.5℃，如果皮溫低于健康皮膚2.5℃以上，常常潛伏著血管危象，結(jié)合其他指標(biāo)的變化，應(yīng)考慮作血管探查手術(shù)。游離皮瓣的觀察非常重要，及時(shí)觀察到移植皮瓣的血供情況，及時(shí)了解血管通血情況，及時(shí)處理血管危象，是保證手術(shù)成功的重要手段。如果在血管危象發(fā)生后4～6h內(nèi)沒(méi)有及時(shí)處理，而出現(xiàn)皮瓣內(nèi)廣泛血管內(nèi)凝血，即使吻合口再通暢，也不能使移植物成活[8-10]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]施海峰，芮永軍，壽奎水，等.臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)三種方法的比較[J].中華整形外科雜志，2005，21(6):470-471.

[2]傅沛養(yǎng).帶顳淺血管蒂組織瓣在整形外科的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，1992:15(2):13.

[3]侯春林，張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:201-202.

[4]魯開化，艾玉峰.皮瓣軟組織擴(kuò)張術(shù)[M].北京:金盾出版社，1991:10-18.

[5]蔣文杰.毛發(fā)移植技術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(2):282- 284.

[6]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1115-1116.

[7]鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳.皮瓣的命名及其解剖學(xué)依據(jù)[J].中華顯微外科雜志，1995，18（2）:82-84.

[8]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006:215-223.

[9]鄭喜燦.12例手指末節(jié)離斷靜脈動(dòng)脈化再植的患者術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(5)）:187-188.

[10]廖蘇平，周必光，彭正人，等.斷腕靜脈動(dòng)脈化再植術(shù)后并發(fā)癥[J].中華手外科雜志，1994，10(4)）：321-322.

[收稿日期]2011-06-22[修回日期]2011-09-01

編輯/張惠娟