輸卵管妊娠保守手術后持續性異位妊娠的研究

[摘要] 目的 探討持續性異位妊娠（PEP）發生的臨床危險因素。方法 796例行腹腔鏡保守性手術的輸卵管妊娠患者中，PEP患者24例列入研究組，其余患者772例列入對照組，回顧性比較和分析所有患者臨床基本資料和手術資料。結果 研究組患者停經時間在40d以內的比例5.42%明顯高于41d以上1.98%（χ2＝6.27，P＜0.05）；研究組采用胚胎擠出/吸除術治療患者比例18%明顯高于輸卵管切開取出胚胎手術2.01%（χ2＝21.32，P＜0.01），術中使用MTX患者比例0.95%明顯低于未使用患者7.04%（χ2＝8.29，P＜0.05）。結論 停經時間短、采用胚胎擠出/吸除術式和術中不應用MTX的患者PEP發病率較高。

[關鍵詞] 輸卵管妊娠；腹腔鏡；保守治療；持續性異位妊娠

[中圖分類號] R714.22[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）27-141-02

Study of Persistent Ectopic Pregnancy after Laparoscopic Conservative Surgery in Patients with Tubal Pregnancy

FENG Shuqun

The Fourth Ward of Women and Children’s Hospital in Ningbo City， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical risk factors of persistent ectopic pregnancy（PEP）. Methods In 796 tubal pregnancy patients treated by laparoscopic conservative surgery， 24 cases who had PEP were distributed into study group and other 772 cases were distributed into control group. The clinical basic information and surgical data of all the patients were retrospectively compared and analyzed. Results The PEP incidence with menopause time less than 40 days 5.42% was significantly higher than that more than 41 days 1.98% (χ2=6.27， P＜0.05). The treatment rate with embryo extrusion/suction technique 18% was significantly higher than that with tubal incision technique 2.01% in PEP（χ2=21.32， P＜0.01）. Treatment rate with MTX 0.95% was significantly lower than without MTX 7.04% in PEP（χ2=8.29， P＜0.05）. Conclusion Patients of short menopause time， treated by embryo extrusion/suction technique， and treated without MTX had a higher PEP incidence.

[Key words] Tubal pregnancy; Laparoscopic; Conservative surgery; Persistent ectopic pregnancy

隨著醫療領域對微創技術的不斷探索與應用，目前在異位妊娠的臨床治療方法上，已經逐漸由腹腔鏡手術替代傳統的開腹手術[1]。作為一種有效的保守治療手段，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、康復快、并發癥少等優點。但隨著臨床對其應用的逐漸增多，持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的病例也不斷出現并受到關注[2]。本文筆者回顧性分析我院2005年1月～2010年12月經保守性手術治療的患者796例，探討PEP發生的危險因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

796例患者均因輸卵管妊娠而行腹腔鏡保守性手術，年齡21～43歲，平均（29.3±4.6）歲；停經35～56d，平均（46.8±5.2）d?；颊咧幸褞Ч澯髡?05例，下腹部存在手術史者122例。所有患者治療時均符合以下適應條件[3]：患者患側輸卵管經查未出現破裂；生命體征穩定且患者有希望保留生育能力；妊娠包塊直徑超過3cm。將術后有PEP患者24例（3.02%）列入研究組，其余患者772例（96.98%）列入對照組，兩組患者在基本資料方面經統計學比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

PEP診斷參照《婦產科學》[4]：①患者在保守治療過程中胚胎清理不完全或未完全被殺死；②胚胎殘留滋養葉細胞仍存在生長和繁殖能力；③患者血β-hCG術后出現緩慢的上升或下降變化，需要通過甲氨蝶呤（MTX）或同類藥物進行調節；④術后2周內患者出現下腹疼痛復發或內出血征象，臨床診斷需要進行二次手術治療。

1.3手術方法

復合麻醉后，于患者腹部切口入腹腔鏡及手術器械，觀察病變組織。對傘端妊娠患者行輸卵管胚胎擠出或吸除，取出殘留胚胎；對壺腹部妊娠患者，行輸卵管切開取出術，先將病灶固定妥當，沿妊娠胚胎位置縱向剪開管腔，利用吸引器和抓鉗取出胚胎和血塊，生理鹽水仔細沖洗，以清理可能殘留的出血點或絨毛組織。術中對疑似胚胎未完全清除患者行MTX輸卵管兩端和系膜部注射。操作結束后所有患者均進行盆腔沖洗，并通過病理檢驗確認患者為異位妊娠。

1.4觀察指標

回顧性分析所有患者臨床資料，篩選與患者相關的年齡、停經時間、包塊大小、術前β-hCG值、手術方法、術中應用MTX等，并進行比較。

1.5統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件包進行數據處理分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料比較

研究組患者停經時間在40d以內的比例54.2%明顯高于41d以上45.8%（χ2=6.27，P＜0.05）；但在不同年齡段和不同血β-hCG值方面，研究組患者比例無顯著差異（χ2=0.42，0.17，P＞0.05）。見表1。

2.2手術資料比較

研究組采用胚胎擠出/吸除術治療患者比例37.5%明顯低于輸卵管切開取出胚胎手術62.5%（χ2=21.32，P＜0.01），術中使用MTX患者比例20.8%明顯低于未使用患者79.2%（χ2=8.29，P＜0.05）；但不同大小包塊的患者比例無顯著差異（χ2=1.27，P＞0.05）。見表2。

3討論

輸卵管妊娠占臨床異位妊娠發病率的90%以上[5]，因而在治療方法方面有諸多的相關報道和研究成果[6，7]。隨著微創技術的不斷發展和普及，臨床醫師對其的應用也逐漸趨向于熟練，越來越多的醫療機構引進腹腔鏡設備并采用該技術治療異位妊娠，從而替代傳統開腹手術的危險性。腹腔鏡手術已經成為輸卵管妊娠保守治療的有效途徑[8]。

近些年來，研究者在臨床發現PEP的發生持續增加，張秀枝等[9]的研究認為PEP的發病原因主要與微創手術過程中絨毛組織的清除度和絨毛組織浸潤輸卵管程度有關。在通過腹腔鏡進行輸卵管擠出/吸除、或切開手術時，如果沒有能夠將胚胎細胞的絨毛組織清理干凈，則易引發術后細胞繼續發育生長，從而誘發PEP；同時，絨毛組織在輸卵管管壁的浸潤越深，越難于在手術過程中全面清除，從而使殘留絨毛組織滋生后產生PEP。

PEP的發病為患者帶來痛苦，也為進一步治療提供了難度。患者很可能需要進行二次手術，且是否能夠保留生育能力成為令人擔憂之事[10]。為了研究PEP臨床發病的相關危險因素，筆者對我院近些年行腹腔鏡保守性手術治療的輸卵管妊娠患者資料進行了回顧性篩選與分析，結果表明，停經時間短、采用胚胎擠出/吸除術式和術中不應用MTX的患者PEP發病率較高，尤其是采用胚胎擠出/吸除術式的患者患PEP的比例極顯著高于采用輸卵管切開術患者（P＜0.01）。筆者分析這可能由于輸卵管切開后，胚胎浸潤和生殖情況更易被全面了解與掌握，且醫師的手術視野擴大，可以直接采用生理鹽水沖洗的方式來盡可能地將絨毛組織清理干凈；但胚胎擠出/吸除術由于其手術位置的局限性，難以采取有效手段避免殘留絨毛組織的存在，從而使臨床的PEP發病率升高。

[參考文獻]

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[9] 張秀枝，于彩琦. 輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠的臨床分析[J]. 中國婦幼保健，2005，20（22）：3006-3007.

[10] 劉莎，邵方怡. 藥物治療與腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠的療效及預后分析[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，19（11）：1311-1312，1314.

（收稿日期：2011-07-26）