等容血液稀釋自體輸血對腫瘤患者圍術期內環境和凝血功能的影響

[摘要]目的 觀察和比較術中等容血液稀釋自體輸血和異體輸血對腫瘤患者圍術期機體內環境和凝血功能的影響。方法選擇直腸癌、結腸癌和胃癌根治術患者40例，隨機分為兩組。A組術中輸異體全血400mL；B組于手術切皮前放血400mL，同時輸入等量羥乙基淀粉，術中自體血回輸給患者。結果 A組輸血后lh及術后24h pH值和HCO3-下降較B組明顯（P＜0.05） ；B組稀釋后Hb明顯低于A組（P＜0.05）；血常規其余各值、PT、APTT、FIB在各測定點兩組變化一致，兩組間均無顯著差異（P＞0.05）。結論在一定范圍內，等容血液稀釋自體輸血有利于維持腫瘤患者圍術期內環境穩定，等容血液稀釋自體輸血與異體輸血相比對凝血功能的影響差異不顯著。

[關鍵詞]輸血；自體輸血； 內環境；血液凝固

[中圖分類號] R457.1 [文獻標識碼]A[文章編號] 1673-9701（2011）27-03-03

Normovolumic Hemodilution Autologous Blood Transfusion in Environment and Coagulation of Cancer Patients During the Perioperative

SHAO Ya YAN Guozhang

Zhejiang Province Ningbo City Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040，China

[Abstract] Objective To observe and compare the technical medium hemodilution autologous blood and allogeneic blood transfusion in cancer patients perioperative environment for the body and blood coagulation. Methods Cancer， colon cancer and gastric cancer 40 patients were randomly divided into 2 groups. A group of patients lost allogeneic whole blood 400mL； B group before the surgical incision bleeding 400mL， also entered the same amount of hydroxyethyl starch， intraoperative autologous blood to the patient. Results A group of post-transfusion after lh and 24h pH values and HCO3-decreased significantly compared with group B （P＜0.05）； B diluted Hb group was significantly lower than group A （P＜0.05）； Blood remaining value， PT， APTT， FIB measurement points in the two groups were consistent between the two groups，and there were not significantly difference （P＞0.05）. Conclusion Within a certain range， such as hemodilution autologous blood transfusion will help cancer patients maintain a stable environment perioperative period，isovolemic hemodilution autologous blood transfusion with allogeneic blood transfusion compared to the effects on blood coagulation was not significant.

[Key words] Blood； Autologous blood transfusion； Perioperative environment；Blood coagulation

腫瘤患者圍術期的異體輸血可能會導致身體內環境產生紊亂并使自身發生凝血障礙，進而導致術后發生感染或腫瘤復發的可能性增加。而在有關通過對自體等容血液進行稀釋、輸血是否會對腫瘤患者的凝血功能和內環境產生影響報道卻極少。為了對自體輸血在臨床應用中的價值進行探討，本研究就自體等容血液稀釋輸血和異體血液輸血對腫瘤患者圍術期凝血功能及內環境的影響進行對比、分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組研究中40例病例均為 2009年1月～2011年 1月在本院采用根治術治療胃癌、結腸癌和直腸癌的ASAⅠ～Ⅱ級患者，男性22例，女性18例，平均年齡（51±16）歲，體重（66±14）kg。所有患者手術前血常規化驗： Hct＞0.35，Hb＞120g/L，均未經過激素治療或放化療，也沒有免疫性或內分泌疾病。將所有患者隨機分組：A組采用異體輸血，B組采用自體輸血。兩組患者的手術、年齡和性別等一般臨床資料的差異無統計學意義。

1.2麻醉方法與術后鎮痛

患者進入手術室后對其進行SpO2、無創血壓及心電圖的常規監測，阿曲庫銨、咪唑安定、異丙酚、舒芬太尼靜脈注射麻醉誘導，氣管插管通氣并采用機械控制將呼氣末CO2分壓控制在30～40mmHg。術中持續泵注異丙酚（6～10）mg/（kg·h），間斷靜脈注射舒芬太尼、阿曲庫銨進行持續麻醉。術后根據情況決定是否繼續氣管插管并將患者送入麻醉恢復室，采用自控鎮痛泵靜脈鎮痛，待患者恢復自主意識后由護士教其自行使用，其間注意將VAS評分維持在2～4分。A組采用異體全血輸入；B組于麻醉后手術切皮前經橈動脈放血400mL，同時經靜脈輸入羥乙基淀粉400mL，手術后半階段將自體血回輸給病人。

1.3標本采集和監測指標

所有病人均于入手術室麻醉誘導前（術前）、輸血（異體或自體）前、輸血后lh及術后24h抽取動脈血和靜脈血。分別測定血常規、凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT），監測每例患者機體內環境，包括動脈血氣、電解質、血漿滲透壓。

1.4統計學分析

采用統計軟件SPSS11.0進行數據分析，以單因素分析組間資料，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者內環境比較

A組患者體內電解紊亂和血氣改變狀況較B組明顯，輸血后1h至術后24h的血液pH值及血漿HCO3-值均比B組患者低（P＜0.05或P＜0.01），且A組患者的pH值還較正常低限稍低；所有患者的PaCO2值波動均不明顯，血漿內的K+、Na+含量也均正常；兩組血漿Cl-濃度波動小，但A組輸血后1h以及手術結束24h的濃度卻超出了正常范圍。兩組患者的血漿滲透壓差異無統計學意義。見表1。

2.2兩組患者各測定點血常規比較

與A組相比，B組患者輸血后1h至術后24hHct及Hb降低明顯（P＜0.05），但與術前相比，兩組患者均有所降低（P＜0.05）；兩組患者術中PLT指標也明顯下降（P＜0.05），但于輸血后1h至術后24h與術前水平基本持平。見表2。

表2兩組患者各測定點血常規的變化（χ±s）

2.3 兩組患者凝血指標的比較

與術前比較，兩組患者PT及APTT于稀釋后輸血前明顯增加 （P＜0.05），而且A組在輸血后1h的APTT、PT仍比術前明顯延長（P＜0.05），但兩組間無差異（P＞0.05）；稀釋后及輸血后兩組FIB均較術前顯著降低（P＜0.05），但兩組間比較無差異；并且兩組的TT檢測不存在明顯變化（P＞0.05）。見表3。

3討論

腫瘤根治術的創面易發生廣泛性滲血，致使手術治療中患者會出現缺血狀態，需要進行輸血。但是傳統采用的異體輸血容易使患者產生免疫反應，不利于術后治療，于是很多研究轉向自體血液的稀釋供給，在對動物和人類的研究中一定程度的血液稀釋是安全的[1，2]。等量自體血液稀釋、供給可以對異體輸血可能引發的各類并發癥進行有效避免，特別是在血型稀有的患者的手術或搶救中作用顯著。當然自體輸血也不完美，也會有相關的各種不良反應可能發生，目前較常見的不良反應有非發熱性溶血和發熱性非溶血以及過敏反應[3]。本次研究中無一例不良反應發生。

本次研究顯示，異體血液輸入的患者發生代謝性的酸中毒幾率較高，使兒茶酚胺在患者的循環系統內的反應大大降低[4]。而自體等容血液稀釋、供給則能夠使患者機體內的水電解平衡維持在較好的水平，有利于組織供養的改善、心血管系統的正常功能的維護、麻醉藥物的代謝保持正常及術后患者的及時蘇醒。有報道自體輸血組與輸異體血組相比，術后輸液日及術后住院日縮短，患者術后恢復快[5]，同時輸自體血有利于保護機體的免疫功能[6]，而自體輸血對內環境的保護應是其重要的原因之一。

從血常規結果看，自體輸血組患者Hb及Hct于輸血后1h與輸異體血組比較明顯降低， 且一直持續至術后24h； B組患者輸血后1h至術后24h Hct及Hb升高明顯，但與術前相比，兩組患者均有所降低；兩組患者術中PLT指標也下降明顯，但于輸血后1h至術后24h時與術前水平基本持平，表明對自體輸血患者的血液采集可以促使體內循環中的Hb含量降低并保存了原有的含Hb較高的部分血液，使Hb因術中失血而產生的損失大大減少，同時自體血液的采集還可將體內原有的部分凝血因子和血小板保存良好，有效降低患者血小板被破壞的程度，有利于組織供氧和灌注的改善。

凝血是一個動態過程。外源性凝血途徑可以通過PT反映出來；共同凝血及內源性凝血途徑主要由APTT反映；而纖維蛋白和血小板的計數也可以對凝血系統進行一定反映[7]。本次研究中兩組患者的APTT、PT在輸血前后發生延長同時PLT和FIB發生減少現象，但均在正常范圍，兩組不存在顯著差異。因為所有患者體內的凝血因子大部分都達到了正常值得30%，使正常的凝血功能得到有效維持[8]，所以本次研究中未出現因凝血功能發生紊亂而產生的血流不止。

綜上所述，等容血液稀釋自體輸血可以使因術中大量失血產生的血液動力學紊亂在較短時間內得到及時、迅速的糾正，并且自體血液的含氧量比庫存血要高出許多，可以有效改善患者組織缺氧狀況，使患者內環境在術中保持穩定、術后血液中血紅蛋白得到有效改善。自體等容血液的稀釋后的供給與異體血液的供給在患者凝血功能方面的影響不存在顯著差異。

總而言之，異體輸血相對于自體血液的供給弊多利少，在腫瘤患者圍術期應盡量采用自體血液的等容稀釋、供給，減少或避免異體血液的輸入。

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（收稿日期：2011-07-26）