單次劑量嗎啡在剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛作用的研究進(jìn)展

[摘要] 嗎啡是鎮(zhèn)痛中最常用的阿片受體類藥物之一，微小劑量（腰麻）或小劑量嗎啡（硬膜外麻醉）不但能減輕嗎啡所致的副作用，還能滿足鎮(zhèn)痛要求。本文就微小劑量或小劑量嗎啡聯(lián)合氟哌利多鎮(zhèn)痛及其對產(chǎn)婦的催乳素、皮質(zhì)醇的影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；嗎啡；鎮(zhèn)痛；催乳素；皮質(zhì)醇

[中圖分類號] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701（2011）27-13-02

Single Dose of Morphine Injection in Cesarean: Progress in Research

GE Xiaojun1，2QIN Guangping3WANG Junyan3

1.Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014030， China; 2.Grade 2009， Inner Mongolia Medical College Graduate School， Hohhot 010110， China; 3.Department of Anesthesiology， the Central Hospital in Baotou， Baotou 014040， China

[Abstract] Morphine is one of the most common opiates in pain. Small dosage （epidural anesthesia）or minute doses morphine (lumbar anesthesia) not only reduces morphine side effects， which can satisfy the requirements of the pain. This review will introduce about research progress in the pain of small dosage or minute doses morphine combined droperidol and its impact on maternal prolactin and cortisol.

[Key words] Cesarean section；Morphine；Analgesia；Prolactin；Cortisol

嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥的典型代表。從1806年提取純化以后，由于其長效、強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效能，廣泛應(yīng)用于終末期癌癥疼痛及各種中重度非癌癥疼痛。然而，在治療疼痛的同時，出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)使患者的滿意度降低。術(shù)后應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛時，惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)55%、瘙癢9.5%、尿潴留11%、便秘9%、呼吸抑制2.5%；長時間應(yīng)用嗎啡治療時又易產(chǎn)生耐受和依賴性等。聯(lián)合應(yīng)用非阿片類藥物（如非甾體抗炎藥物等）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，固然可以減少嗎啡的用量，卻又增加了用藥管理的復(fù)雜性和更多的副作用。微小劑量或小劑量嗎啡不僅能減少或減輕嗎啡所致的副作用，還能滿足鎮(zhèn)痛要求。本文就微小劑量或小劑量嗎啡聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用，對產(chǎn)婦的催乳素、皮質(zhì)醇的影響及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 微小劑量或小劑量嗎啡聯(lián)合氟哌利多應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1術(shù)前應(yīng)用微小劑量嗎啡

嗎啡同局麻藥一起注入鞘內(nèi)，有很好的鎮(zhèn)痛效果。秦廣平等[1]報道，在局麻藥中加入微量嗎啡采用低比重腰麻用于急癥剖宮產(chǎn)術(shù)，用7號腰穿針于L2-3或L3-4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。成功后將0.75%布比卡因1mL+嗎啡0.5～0.8mg，加注射用水至8mL，在60s內(nèi)注完進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，嬰兒剖出后于產(chǎn)婦皮下注入2.5mg的氟哌利多。與對照組比較嗎啡量減少，鎮(zhèn)痛持久、副作用小。超前鎮(zhèn)痛為一種以阻止外周損傷沖動向中樞的傳導(dǎo)而建立的鎮(zhèn)痛方法，即在手術(shù)切皮前，應(yīng)用微小劑量阿片類藥物，使術(shù)后疼痛減輕、鎮(zhèn)痛時間延長及鎮(zhèn)痛藥量減少。王琳等[2]給剖宮產(chǎn)鞘內(nèi)用藥為羅哌卡因20mg+嗎啡0.3mg，能起到良好的超前鎮(zhèn)痛，作用持久。

1.2術(shù)后用小劑量嗎啡和氟哌利多注入硬膜外

鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用給術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一個平臺，小劑量嗎啡持續(xù)注入收到了很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。李國貞等[3]報道，120例婦科硬膜外麻醉手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前20min硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因10mL內(nèi)含嗎啡2mg，采用上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限公司的YX2C型一次性使用的鎮(zhèn)痛泵維持，0.25%羅哌卡因、8mg嗎啡、氟哌利多5mg，0.9%生理鹽水稀釋至100mL。止痛泵的輸注速率為2mL/h，追加量為0.5mL，間隔時間為15min，鎮(zhèn)痛效果好，無一例呼吸抑制，但皮膚瘙癢、惡心、嘔吐總發(fā)生率為29.17%。追求最理想的用藥劑量，既能滿足鎮(zhèn)痛又能減輕副作用。從硬膜外腔單次注入0.25%羅哌卡因+嗎啡3mg+氟哌利多2.5mg混合液10mL。不良反應(yīng)尚有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，總發(fā)生率降為9.09%。邢書生等[4]報道，嗎啡副作用的發(fā)生率與嗎啡劑量呈正相關(guān)。探索鎮(zhèn)痛效果好又能使副作用降低到最低程度的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是目前關(guān)注的重點(diǎn)。單次組術(shù)后向硬膜外腔1次注射：嗎啡2mg+0.5%布比卡因2.5mL+托烷司瓊2mg+鹽水至5mL，隨后拔除硬膜外導(dǎo)管。分次組術(shù)后：嗎啡2mg+0.5%布比卡因2.5mL+托烷司瓊2mg+鹽水至10mL，先向硬膜外隙注射5mL，12h后再注射余下的5mL，隨后拔除硬膜外導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜單次注入或分次注入差異無統(tǒng)計學(xué)意義。副作用分次給藥明顯低于單次。隨著嗎啡劑量的增大，鎮(zhèn)痛作用越來越強(qiáng)，各種副作用發(fā)生率也越來越高[5]。

2嗎啡最適鎮(zhèn)痛劑量

圍術(shù)期蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡可以明顯改善疼痛，然而其最適劑量隨著手術(shù)種類的不同而變化[6]。創(chuàng)傷性小的手術(shù)，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)需要量比較小（50～100μg）；創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，如全髖置換術(shù)，需要量則相對較大（200～300μg）；而創(chuàng)傷更大的手術(shù)，如開胸手術(shù)、腹主動脈瘤修補(bǔ)，需要量則更大（500～600μg）。其次，嗎啡的應(yīng)用具有“封頂效應(yīng)”[6]，隨著用量的增加，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和副作用均增加，但是當(dāng)用量超過300μg時，其增加的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度已不足以抵消其副作用。黃梅英等[7]報道，1.0～1.5mg劑量的嗎啡不僅鎮(zhèn)痛效果佳，且并發(fā)癥少（2.7%～3.3%）；超過此劑量（如2.0mg），鎮(zhèn)痛效果未見增強(qiáng)，而副作用卻明顯上升（26%）。相反劑量太小（0.5mg）其鎮(zhèn)痛效果欠佳。因此，我們認(rèn)為使用嗎啡1.0～1.5mg可能是硬膜外嗎啡注藥鎮(zhèn)痛的最佳劑量。硬膜外嗎啡注藥鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與手術(shù)種類有關(guān)，婦產(chǎn)科手術(shù)患者的并發(fā)癥明顯高于腹部外科手術(shù)患者，這可能與婦產(chǎn)科手術(shù)患者的激素水平不同有關(guān)。

3嗎啡鎮(zhèn)痛對催乳素、皮質(zhì)醇、血糖的影響

3.1嗎啡鎮(zhèn)痛對催乳素的影響

母乳是最理想的天然食品，初乳更是新生兒一周內(nèi)最佳營養(yǎng)，產(chǎn)后早泌乳與多泌乳是促進(jìn)與保障母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵。產(chǎn)后乳腺在催乳素及催產(chǎn)素的共同作用下完成泌乳與射乳。然而影響兩者分泌的因素較多，睡眠、吸吮、運(yùn)動可增加其分泌；而剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口疼痛引起的焦慮，交感神經(jīng)興奮引起的血漿兒茶酚胺增加抑制了母乳的產(chǎn)生。馬雪等[8]報道，40例剖宮產(chǎn)均選擇健康因臀位及頭盆不稱行擇期剖宮產(chǎn)足月產(chǎn)婦，年齡23～35歲，所有病例均施行L2-3連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥為1%利多卡因+0.375%丁哌卡因（含1∶20萬腎上腺素）。術(shù)程40～90min。鎮(zhèn)痛組于關(guān)腹后硬膜外腔注入嗎啡鎮(zhèn)痛液5mL（含嗎啡2mg、甲氧氯普胺15mg、新斯的明3mg）。保留硬膜外導(dǎo)管，于術(shù)后24h重復(fù)注入鎮(zhèn)痛液5mL后拔管。對照組保留硬外導(dǎo)管，術(shù)后24h注入生理鹽水5mL后拔管。結(jié)果表明：止痛組初乳時間明顯早于對照組。卓亞等[9]在《剖宮產(chǎn)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦泌乳量的影響》一文中研究結(jié)果顯示：蛛網(wǎng)膜下腔小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛術(shù)后血中催乳素含量大于對照組。

3.2嗎啡鎮(zhèn)痛對皮質(zhì)醇、血糖的影響

應(yīng)激反應(yīng)是由麻醉與手術(shù)刺激共同引起的，很難截然分開，特別是在手術(shù)進(jìn)程中和手術(shù)后恢復(fù)階段，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的原因是綜合性的，在臨床上的調(diào)控也是采取綜合措施[10]。剖宮產(chǎn)中腰麻（SA）、硬膜外麻醉（EA）、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）是我們常用的方法。這三種麻醉下，產(chǎn)婦胎兒娩出時和術(shù)畢血糖、血清皮質(zhì)醇均較麻醉前明顯上升，EA組血清皮質(zhì)醇明顯高于CSEA組[11]。用一定的藥物或麻醉技術(shù)可預(yù)防和減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。采取硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛均能減輕手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外組在6h、24h血糖值比靜脈組低，結(jié)果表明采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛比靜脈自控鎮(zhèn)痛能更好地減輕手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)[12]。李愛媛等[13]報道，選擇無心、肺、腎合并癥的足月產(chǎn)婦90例，年齡20～34歲。擇期在L2-3連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢隨機(jī)分為A、B、C三組。三組產(chǎn)婦年齡、體重、孕期、術(shù)中出血量及新生兒Apgar評分無顯著差異。A、B組為鎮(zhèn)痛組，A組嗎啡2mg+氟哌利多2mg，B組單純嗎啡2mg，兩組均用生理鹽水稀釋至5mL于術(shù)畢硬膜外注入后撥管。C組單用生理鹽水5mL于術(shù)畢硬膜外注入后撥管。無論是應(yīng)用單純嗎啡鎮(zhèn)痛還是嗎啡配伍用氟哌利多鎮(zhèn)痛均能抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果C組皮質(zhì)醇在術(shù)后8h、24h明顯高于A、B兩組。

4總結(jié)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是急性手術(shù)創(chuàng)傷的繼發(fā)反應(yīng)，與手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生和維持有關(guān)。手術(shù)部位神經(jīng)的傳入，局部炎癥反應(yīng)及各種細(xì)胞因子釋放是激發(fā)圍術(shù)期應(yīng)激的兩個主要因素。在剖宮產(chǎn)中單次應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛的效果是確切的，而且可以提早泌乳。而在急性疼痛狀態(tài)，鎮(zhèn)痛劑量的阿片類藥對機(jī)體具有保護(hù)作用[14]。麻醉鎮(zhèn)痛與應(yīng)激反應(yīng)有著密不可分的關(guān)系，麻醉鎮(zhèn)痛既可以影響機(jī)體的應(yīng)激，應(yīng)激也在疼痛的發(fā)生、發(fā)展與鎮(zhèn)痛方面也發(fā)揮著重要作用。因此，在麻醉鎮(zhèn)痛的選擇方面，選用合適的藥物、合理的使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法，采用最恰當(dāng)?shù)膭┝浚粌H能減少鎮(zhèn)痛藥的用量而且又能降低副作用、又能改善因疼痛或手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。

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（收稿日期：2011-06-21）