原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后合并急性腎功能衰竭患者的護(hù)理

[摘要] 目的 總結(jié)8例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后合并急性腎功能衰竭的護(hù)理措施。方法 回顧性分析8例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后合并急性腎功能衰竭的資料。結(jié)果 急性腎功能衰竭出現(xiàn)在術(shù)后1~3d，術(shù)后密切觀察生命體征，嚴(yán)密觀察尿量及尿比重，監(jiān)測腎功能，1例患者行透析治療，7例對癥處理后均痊愈。結(jié)論 加強(qiáng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；急性腎功能衰竭；護(hù)理

[中圖分類號] R582.1；R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）27-124-02

Nursing Care of Patients with Primary Hyperparathyroidism Complicated with Acute Renal Failure in Postoperative Period

WANG Junxia

Department of Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To investigate the proper methods and summarize the experience in nursing care of 8 patients with primary hyperparathyroidism complicated with acute renal failure in postoperative period. Methods A retrospective analysis of 8 cases were studied. Results Acute renal failure was observed 1 ~ 3 days after surgery. Vital signs， urine output， urine specific gravity and renal function were observed and monitored closely. 1 patient was received dialysis treatment， and the other 7 patients were cured after symptomatic treatment. Conclusion Strengthening postoperative care in patients with hyperparathyroidism is the key point for successful operation.

[Key words] Hyperparathyroidism；Acute renal failure；Nursing care

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺素（parathyroid gland，PTH）合成與分泌過多，通過對骨與腎的作用，導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥[1]。臨床上分為腎型、骨型和混合型3種。臨床最常見進(jìn)行性高鈣血癥導(dǎo)致的骨骼系統(tǒng)病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，部分表現(xiàn)為消化道癥狀、精神癥狀等，腎功能受損往往在長期鈣質(zhì)沉著或腎結(jié)石堵塞尿路時發(fā)生[2]。2004年9月~2009年10月我院共收治甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者36例，其中8例于術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)過精心護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1臨床資料

本組共8例，男2例，女6例，年齡在28~62歲，病程1~6年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣（2.5~5.5 ）mmol/L，血磷（0.17~1.3） mmol/L，血甲狀旁腺素（PTH）（75~1217）pmol/L。5例彩超顯示甲狀腺后方實(shí)性占位，考慮甲狀旁腺占位可能性大，3例彩超未發(fā)現(xiàn)異常，行99mTc甲氧基異丁基異睛（99mTc-MIBI）甲狀旁腺掃描確診。術(shù)前合并腎及輸尿管結(jié)石5例，均在全麻下行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中快速病理檢查為甲狀旁腺腺瘤5例，甲狀旁腺癌3例，術(shù)后常規(guī)病理與術(shù)中病理相符。術(shù)后1~3d出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)系統(tǒng)治療和護(hù)理后，8例患者均痊愈。

2護(hù)理

2.1 生命體征的觀察

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的典型癥狀是高血鈣，血鈣升高可使心肌收縮力增強(qiáng)，心室排出量增多，心室舒張期容積過大，最終導(dǎo)致心肌收縮力減弱，引起心跳驟停。本組患者術(shù)后進(jìn)入觀察室，給予24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，尤其心率變化，預(yù)防心跳驟停發(fā)生。本組1例患者在術(shù)后8h出現(xiàn)進(jìn)行性心率下降，由90次/min下降至60次/min，心內(nèi)科醫(yī)師及時會診，給予強(qiáng)心藥物應(yīng)用，心率逐漸平穩(wěn)。

2.2 血鈣監(jiān)測

甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)后PTH急劇下降可引起低鈣血癥，表現(xiàn)為口唇、手足麻木，嚴(yán)重手足抽搐，喉氣管痙攣[3]。因此術(shù)后對低血鈣癥狀的觀察和血鈣測定極為重要。如果手術(shù)引起嚴(yán)重的低鈣血癥，需要口服和靜脈補(bǔ)鈣[4，5]。患者每日早晨抽血，檢查電解質(zhì)（尤其是鈣），連續(xù)監(jiān)測6d，血鈣波動在（1.65~2.0）mmol/L。8例患者均出現(xiàn)不同程度的口唇、手足麻木，3例出現(xiàn)手足抽搐癥狀，給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣后，癥狀緩解。由于鈣劑的刺激性，容易發(fā)生靜脈炎及輸液滲漏，需要立即采取措施。6例患者出院后需繼續(xù)口服鈣劑6~8周。

2.3 急性腎衰的護(hù)理

2.3.1尿量觀察 術(shù)前有反復(fù)上尿路結(jié)石的患者應(yīng)及時解除上尿路梗阻。5例患者合并上尿路梗阻，3例行輸尿管切開取石，2例行腎盂切開取石。恢復(fù)順利后行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀測尿量。患者術(shù)后1~3d內(nèi)出現(xiàn)尿量減少，24h尿量為400~500mL，給予留置尿管，尿比重1.010~1.014，腎功能化驗(yàn)結(jié)果：BUN（28.4~53.6）mmol/L，SCr（446~1 256.8）μmol/L，提示腎功能衰竭。確診后嚴(yán)格記錄24h出入液量，限制水分、鈉鹽的攝入，按照“量出為入”原則補(bǔ)入液量。積極糾正水電及酸堿平衡失調(diào)，控制病情。患者少尿期為3~5d，然后進(jìn)入多尿期。

2.3.2 用藥觀察甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者術(shù)后慎用對腎功能有損害的藥物。藥物引起腎臟不良反應(yīng)主要是由藥物的直接腎毒性（與藥物濃度及劑量相關(guān)）影響腎細(xì)胞代謝過程或造成尿路梗阻[6]。腎功能不全時經(jīng)腎排泄的藥物及代謝物體內(nèi)聚集明顯，是加重腎毒性的重要原因。本組1例患者術(shù)后輸液應(yīng)用頭孢唑啉鈉，出現(xiàn)急性腎功能衰竭時立即停藥，使用利尿劑速尿后腎功能恢復(fù)正常。一旦確診急性腎衰，立即停用對腎功能有損害的藥物，臥床休息，限制水的攝入，給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高維生素、低鹽低磷易消化的飲食。嚴(yán)密觀察尿量和尿比重。

2.3.3血液透析患者的護(hù)理 透析的指征：尿素氮15.04mmo1/L，血肌酐304.4μmo1/L，血鈣4.65mmol/L。本組有1例甲狀旁腺癌患者行透析治療。透析前評估患者及家屬對血液透析方法的必要性、重要性的掌握情況，消除緊張恐懼心理。血透過程中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、有無出血征象、熱原反應(yīng)、失衡綜合征等，做好及時搶救準(zhǔn)備。透析后，除繼續(xù)觀察上述情況外，還要注意穿刺點(diǎn)或留置靜脈插管處有無出血、皮下血腫、疼痛，防止脫管、凝管，做好留置靜脈插管的護(hù)理，防止感染。該患者未出現(xiàn)感染及出血情況。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

感染是急性腎衰患者最重要的死亡原因。術(shù)后均鼓勵患者自己刷牙，做好口腔護(hù)理和會陰部護(hù)理，預(yù)防感染。保持室內(nèi)空氣流通，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力。

2.5 骨折的預(yù)防

根據(jù)病情限制活動，臥床休息，生活中給予關(guān)懷和照顧。協(xié)助患者入廁、擦浴，必要時備輪椅和大小便器；指導(dǎo)患者做床上運(yùn)動，必要時協(xié)助翻身，保持大小便通暢；移動患者時動作輕緩，用力均衡，避免發(fā)生自發(fā)性骨折；患者需要做檢查應(yīng)盡量安排床邊或直接用病床運(yùn)送。

3結(jié)果

8例患者術(shù)后1~3d出現(xiàn)急性腎功能衰竭。術(shù)后密切觀察生命體征，觀察尿量及尿比重，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)等生化指標(biāo)。1例患者行透析治療，7例及時對癥處理后均痊愈。

4討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是較少見的內(nèi)分泌疾病，是由于甲狀旁腺本身病變造成PTH合成、分泌過多而引起鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。臨床表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、低血磷和高尿磷。由于尿鈣和尿磷排出增加而形成腎結(jié)石、腎鈣化，導(dǎo)致腎功能損害[7]。本組患者術(shù)前常規(guī)監(jiān)測腎功能未見異常。有5例合并上尿路結(jié)石，其他3例術(shù)前彩超泌尿系未見異常，發(fā)病原因可能與長期鈣質(zhì)沉積、術(shù)中術(shù)后用藥及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。針對發(fā)病原因，在護(hù)理患者時密切觀察生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，尤其是心率變化，如出現(xiàn)進(jìn)行性心率下降，及時請心內(nèi)科會診處理。

甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)后可引起低鈣血癥，所以血鈣的監(jiān)測至關(guān)重要。護(hù)理中詳細(xì)記錄患者的血鈣水平、出現(xiàn)低鈣癥狀的時間、補(bǔ)鈣量與效果，盡量避免患者發(fā)生四肢抽搐后補(bǔ)鈣。

術(shù)中術(shù)后藥物的選擇非常重要，慎重選擇對腎臟有損害的藥物。尿量是衡量腎功能的重要指標(biāo)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，尤其是術(shù)前合并泌尿系結(jié)石的患者或病程較長的患者，如尿量減少、行留置尿管、監(jiān)測尿量及尿比重，及時進(jìn)行腎功能的監(jiān)測，積極糾正水電及酸堿平衡及對癥處理。如果對癥處理效果差，達(dá)到血液透析指征的應(yīng)盡早進(jìn)行，以免延誤治療。

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（收稿日期：2011-08-11）