ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及多重耐藥性分析

[摘要] 目的 探討ICU呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的病原菌分布及多重耐藥性。方法 回顧性分析我院2007年8月～2010年6月ICU病房54例VAP患者的臨床資料，了解其病原菌的構成及其藥物敏感性。結果 共檢出病原菌87株，其中革蘭陰性（G-）桿菌占67.8%，革蘭陽性（G+）球菌占23.0%，真菌占9.2%。銅綠假單胞桿菌最多（31.0%），其次為金黃色葡萄球菌（16.1%）和不動桿菌（14.9%）。G-桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性較低（＜12%）；G+球菌中，未發現耐利奈唑胺和萬古霉素的葡萄球菌。結論 ICU呼吸機相關性肺炎以G-桿菌為主，且呈多重耐藥性，臨床應重視病原菌的檢測及敏感抗生素的使用。

[關鍵詞] 呼吸機相關性肺炎（VAP）；病原菌；多重耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）21-115-02

The Research of Pathogenic Bacteria Distribution and Multi-drug Resistance of Ventilator-associated Pneumonia in ICU

YAN Guangling

ICU of the First People’s Hospital of Pinghu City，Zhejiang Province，Pinghu 314200，China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and multi-drug resistance of ventilator-associated pneumonia（VAP）in intensive care unit（ICU）. Methods 54 cases of VAP in our hospital from 2007 to 2010 were analyzed retrospectively；the pathogens and antimicrobial susceptibility were detected. Results Among 87 strains of isolated pathogens，the gram-negative bacteria accounted for 67.8%，the gram-positive bacteria for 23.0%，and the fungi for 9.2%. The isolating rate of Pseudomonas aeruginosa was the highest 31.0% and then was Staphylococcus aurous and Acinetobacter（each for 16.1% and 14.9%）. Gram-negative bacillus showed low resistance to Carbopenems（＜12%）. Gram-positive coccobacteria was not found the strains can revisited the Vancomycin and Linezolid. Conclusion Gram-negative bacteria were the majority of the pathogens isolated from patients with ventilator-associated pneumonia in ICU. Clinical doctors should think highly of pathogen detection and rational application of antibiotics.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia；Pathogens；Multi-drug resistance

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指經氣管插管或切開，行機械通氣48h后或拔管后48h內所出現的肺部感染[1，2]，是機械通氣的主要并發癥之一，病死率高達33%～71%[3]。為有效治療VAP，明確感染菌群的流行分布及耐藥特點，我們回顧性分析了我院2007年8月～2010年6月我院ICU病房54例患VAP患者的病原菌分布及耐藥性，為臨床預防和治療VAP提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2007年8月～2010年6月本院ICU收治的機械通氣超過48h，診斷為VAP患者的臨床資料。VAP患者共54例，其中男37例、女17例，年齡23～87歲，平均54歲。基礎疾病為：急性中毒9例，心肺復蘇8例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭11例，急性重癥胰腺炎10例，重癥肺炎5例，腦血管意外11例。

1.2VAP診斷標準

符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》標準[4]：使用機械通氣48h后胸部X線示肺部浸潤陰影或出現新的浸潤陰影，肺部聞及濕啰音；并具備下列條件之一：白細胞＞10×109/L和／或＜4×109/L，伴或不伴核左移；發熱，體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；支氣管分泌物分離出病原菌。

1.3標本的采集、病原菌鑒定及藥敏試驗

采用一次性無菌吸痰管，經氣管導管或切開處吸取下呼吸道分泌物，標本采集后立即送檢。使用法國梅里埃公司的ATB Expression全自動微生物鑒定分析系統及常規細菌生化方法鑒定菌株，細菌藥敏測試板為該公司的ATB PSE5型。按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）推薦的標準，判斷藥敏結果。

2結果

2.1病原菌的分布

本組54例VAP患者共分離培養出病原菌87株。其中，G-桿菌59株，占67.8%，以銅綠假單胞菌、不動桿菌為主，肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌次之；G+球菌20株，占23.0%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌8株，占9.2%。具體的病原菌的種類及其構成比見表1。

2.2#8195;藥物敏感試驗

VAP的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，其中以銅綠假單胞桿菌、不動桿菌為主。銅綠假單胞桿菌對美羅培南、頭孢吡肟、環比沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較好，分別為88.9%、85.2%、70.4%、66.7%。不動桿菌對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星的敏感性較好，分別為84.6%、76.9%、69.2%、69.2%。見表2。葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為95%。G+球菌中的葡萄球菌對青霉素G的耐藥達到100%，未發現耐利奈唑胺和萬古霉素的葡萄球菌。對β-內酰胺類、大環內酯類、喹諾酮類的敏感性較低，其耐藥性均＞50%。真菌對各抗真菌藥物敏感性均較高。見表3。

3討論

ICU中使用呼吸機的患者，由于氣管插管或氣管切開等操作破壞了皮膚黏膜屏障，細菌可繞過上呼吸道防御機制直接進入氣管、支氣管；使用呼吸機的患者往往同時留置鼻胃管，細菌可以從胃逆行到咽部，繼而進入下呼吸道[3]。并且呼吸機所使用的生物材料很容易引起細菌的粘附，細菌分泌胞外多糖多聚物，使細菌互相粘連成膜狀物，對抗生素的敏感性顯著下降，因此容易發生呼吸機相關性肺炎[5]。

VAP是機械通氣患者常見的并發癥，也是醫院內獲得性肺炎最常見的類型之一，病死率較高。本組54例VAP患者中檢出的病原菌，主要為革蘭陰性桿菌（67.8%），其次為革蘭陽性球菌（23.0%）和真菌（9.2%），與國內外的報道基本一致[6-8]。革蘭陰性桿菌中主要以銅綠假單胞桿菌、不動桿菌等非發酵菌為主。銅綠假單胞桿菌對美羅培南、頭孢吡肟、環比沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較好，分別為88.9%、85.2%、70.4%、66.7%。不動桿菌對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星的敏感性較好，分別為84.6%、76.9%、69.2%、69.2%。各菌株對第一、第二代頭孢及哌拉西林基本耐藥，對第三代頭孢的耐藥性也比較普遍，多重耐藥性非常嚴重。但是VAP病原菌對第三代頭孢菌素與β-內酰胺酶抑制劑聯合用藥的敏感性較高，如頭孢哌酮/舒巴坦。ATS/IDSA指南中指出：對于證實的銅綠假單胞菌感染，聯合用藥盡管未必能防止耐藥的發生，但有可能避免不當或無效治療[9]。本次研究證實：第四代頭孢菌素和碳青霉烯類是對銅綠假單胞桿菌較有效的藥物，碳青霉烯類抗菌藥物和舒巴坦是對鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物。

本組研究中，G+球菌中的葡萄球菌，95%為MRSA，對青霉素G的耐藥達到100%，未發現耐利奈唑胺和萬古霉素的葡萄球菌。且對β-內酰胺類、大環內酯類、喹諾酮類的敏感性較低，其耐藥性均＞50%。所以提示我們針對MRSA的感染，利奈唑胺和萬古霉素是治療的首選抗菌藥物，同時應盡量減少侵襲性治療，規范消毒隔離制度，加強醫護人員的洗手制度。

在檢出的87株病原菌中，有8株真菌，分別是白色念珠菌和光滑念珠菌，均為假絲酵母菌屬。孫昀等報道真菌感染主要來自條件致病菌導致的二重感染[10]。而我們研究得出，抗真菌的藥物敏感性均較強，沒有相關的耐藥性出現，氟康唑是ICU預防白色念珠菌感染的首選抗真菌藥物。

本組54例VAP患者中檢出的病原菌主要為銅綠假單胞桿菌（31.0%）、不動桿菌（14.9%）、肺炎克雷伯桿菌（8.1%）、金黃色葡萄球菌（16.1%）、念珠菌（9.2%），這些病原菌均為非發酵菌。而非發酵菌多屬機會致病菌，其細胞壁通透性障礙而天然地耐受多種抗生素，并易獲得性耐藥。這就提示我們，對于使用呼吸機的ICU患者特別要加強無菌操作，避免長期使用廣譜抗生素，以預防非發酵菌感染的VAP發生。

總之，革蘭陰性桿菌感染尤其是非發酵菌感染是ICU呼吸機相關肺炎的主要致病菌，并且大部分為多重耐藥，使得VAP的治療非常困難[11]。因此，臨床工作中應注意嚴格無菌操作，制定適當的抗菌措施，密切監控VAP的病原菌及耐藥性的變化。

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（收稿日期：2011-04-01）

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