老年特發性血小板減少性紫癜糖皮質激素治療策略

[摘要] 目的 探討老年特發性血小板減少性紫癜（ITP）患者糖皮質激素新的用藥策略。方法 40例老年ITP隨機分為實驗組和對照組，分別采用分解劑量和次數的地塞米松給藥法、大劑量地塞米松短期沖擊給藥法治療，觀察兩組的療效及副作用。結果 實驗組有效率70%與對照組有效率80%比較，無統計學差異（P＞0.05）；兩組血小板上升起效時間分別為（3.2±1.5）d與（3.5±1.8）d，無顯著性差異（P＞0.05）；高峰時間分別為（12.5±4.8）d和（6.5±2.5）d，實驗組的高峰出現顯著較晚；對照組的并發癥多見，如血糖增高、失眠、血壓增高，實驗組很少發生。結論 分解劑量和次數的地塞米松給藥法治療老年ITP療效確切，可以分解劑量和次數給藥，療效不減，副作用減少。

[關鍵詞] 特發性血小板減少性紫癜；老年人；地塞米松

[中圖分類號] R554 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）21-156-03

Methods of Theropy of Dexamethasone on Idiopathic Thrombocytopenic Purpm in Elderly Patients

ZENG Furen LING Yang YANG Jie TIAN Xiaocai WANG Zhidong

Department of Hematology Oncology，Hunan Province Geriatric Hospital，Changsha，410016，China

[Abstract] Objective To evaluate the short-term therapeutic effects of different dose of dexamethasone in treating elderly patients with idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）. Methods 40 elderly patients with ITP were divided into two groups （n=20），respectively high dose（40mg/d，B），d1-4 and half dose （20mg/d，A），d1-4、d15-18. Results There was no significant difference in the effective rate（70% Vs 80%）（P＞0.05）， in the time of BPC starting ascent，the time of BPC ascending to peak in group A was （12.5±4.8）days，it was later than that in group B （6.5±2.5）days. There was less complications in group A than that in group B. Conclusion Decomposition of times and dose of dexamethasone can increase the platelet count of elderly patients with ITP，the therapeutic effect of half dose of dexamethasone is similar to that of high dosage. There was less side effect in patients with half dose of dexamethasone.

[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura；Elderly；Dexamethasone

特發性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpm ，ITP）是一種免疫介導的以血小板減少為主要臨床表現的自身免疫性疾病，是臨床最為常見的出血性疾病之一，一般認為成人ITP多發于育齡期婦女。近年國外流行病研究表明60歲以上老年人是ITP的一個發病高峰人群，老年ITP患者合并癥較多，常合并高血壓、消化性潰瘍、骨質疏松等，出血癥狀較嚴重。糖皮質激素是其主要治療藥物，不同的策略可能療效不同，并發癥也不同。文獻表明，短程大劑量地塞米松可以作為老年特發性血小板減少性紫癜的常規治療方式，但是該給藥方式往往間隔時間長，療效難以鞏固，劑量太大可能副作用發生率高，我們試圖將大劑量分解為兩次給藥，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2005年1月～2011年3月我院確診的老年（≥65歲）ITP患者40例，男18例，女22例，中位年齡73歲（65～86歲），其中急性ITP患者27例，慢性ITP患者13例。診斷標準均符合文獻[1]，血小板＜30×109/L或有活動性出血。排除標準：難治或復發的慢性ITP患者、難治性高血壓、嚴重的糖尿病、中重度感染及妊娠者。隨機分為實驗組（A組）、對照組（B組），A組20例，其中男9例，女11例；B組20例，男9例，女11例。兩組患者在年齡、病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

激素治療包括兩種治療方案：①地塞米松20mg×4d，口服，1次/2周；②大劑量地塞米松40mg×4d，口服，兩方案均不采取維持治療。A組采用①方案，B組采用②方案。兩組輔助措施相同：奧美拉唑制酸、鋁碳酸鎂護胃；用藥前血壓控制在180/100mmHg以內；空腹血糖11.1mmol/L以下。

1.3觀察指標

血小板上升時間：治療開始后4個觀察周內每周查血常規2次，記錄血小板開始上升時間和達到最大值的時間；血小板計數：觀察用藥前、第4周末的血小板計數（采用自動化血細胞計數儀）。

1.4療效判定標準[1]

在治療開始后4個觀察周內，完全緩解（CR）：BPC＞100×109/L且出血癥狀消失；有效（R）：BPC＞30×109/L且至少升至原基數的2倍以上；無效（NR）：BPC＜30×109/L或升高不足原基數的2倍。

1.5統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統計，計量資料采用均數±標準差（χ±s）表示，兩組樣本比較用t檢驗；計數資料采用強度相對數即率表示， 兩組率的比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1臨床探討

40例老年（≥65歲）ITP患者，中位年齡為73歲（65～86歲）；男女比例為0.81：l。首診患者35例，以活動性出血首發者30例，體檢發現者5例，既往確診再次復發者5例；40例患者就診時A、B兩組血小板計數分別為（14.5±3.0）×109/L、（15.6±3.5）×109/L，兩者無統計學差異（P＞0.05）。36例于我院做過骨髓細胞學檢查，巨核細胞數3～1023。其中急性ITP患者8例，慢性ITP患者32例。巨核細胞數＞35個者36例，巨核細胞數≤35個者4例，所有病例巨核細胞均有成熟障礙。血小板抗體PAIgG檢測30例，均增高。32例有1種或2種以上合并癥，其中，骨質疏松22例，高血壓10例 ，冠心病9例，糖尿病5例，肝炎3例，慢性支氣管炎、肺部感染3例，消化道潰瘍1例。

2.2療效比較

各組的治療效果見表1。A組有效率70%與B組有效率80%比較，無統計學差異（χ2=0.266，P＞0.05）；各組的血小板上升時間：A、B組的起效時間接近，約3d，差異無顯著性，但兩組出現高峰的時間不同，分別為（12.5±4.8）d、（6. 5±2.5）d，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

2.3不良反應

所有患者對該方案的耐受性良好，無一例因不良反應停藥，兩組均沒有出現死亡病例，所有患者治療前后肝、腎功能均正常，副作用少見，主要見于原有合并癥患者，兩組均有少量并發癥發生，主要有血糖升高50%者10例，8例發生在B組（包括5例糖尿病患者，需要增加降糖藥），A、B兩組的高血糖發生率分別為40%、10%，差異有顯著性（P＜0.05）；失眠6例、消化性潰瘍復發并出血1例、血壓升高20%者4例，發生在B組。沒有發生骨折、腦卒中和心肌梗死、酮癥酸中毒等嚴重并發癥。血糖增高、失眠、血壓增高幾乎均發生在對照組，可見對照組的并發癥多見。

3討論

國外新近流行病學調查顯示，65歲以上老年人是ITP發病高峰人群之一[2，3]，老年人ITP患者多隱匿起病，出血癥狀較嚴重，病死率較高[4]，常合并糖尿病、高血壓、骨質疏松等疾病。目前國內尚缺乏老年人ITP發病率的廣泛流行病學調查資料[5]。本組老年ITP患者就診時多以各種出血為首發癥狀，且多有較嚴重的出血，合并癥亦較多見，尤其多見的是骨質疏松，心腦血管病、糖尿病等，不少疾病是糖皮質激素的相對禁忌證。目前沒有老年ITP針對性治療指南，雖然有多種治療手段，如大劑量靜注丙球（IVIG）沖擊治療起效快，但也有國內外報道[6]對于存在心血管系統合并癥的老年ITP患者，輸注IVIG可能會誘發血栓，出現缺血性腦卒中或心肌梗死，而且，該藥價格貴，因此主要用于重型的ITP患者，可預防顱內出血。目前糖皮質激素仍然作為老年ITP的首選治療藥物，國外學者[7]應用腎上腺皮質激素治療118例初治的老年ITP患者，其總體有效率達到83％，進而提出年齡并不影響患者對腎上腺皮質激素的反應。目前，潑尼松龍（或潑尼松）是大多數患者的首選藥物，僅約1/3的患者可獲長期緩解，長期維持治療副反應發生率高。關于大劑量Dex治療慢性ITP，曾經存在爭議[8，9]。大多數的研究都把大劑量Dex作為二線藥物用于難治性ITP的治療[10]。最近，中國香港學者Cheng等[11]用大劑量Dex治療125例初治的初診ITP患者， 認為該療法安全、有效，備受矚目。最近歐美的指南均將大劑量地塞米松治療列入ITP的一線治療，劑量為40 mg/d，×4d，使用十分方便。因此大劑量地塞米松短程沖擊治療越來越普及[12]。以往文獻提示[13]，應用于初診ITP患者總反應率87.2％。本組老年患者對大劑量地塞米松的治療反應尚好，近期有效率與上述文獻結果相近，所以認為年齡對大劑量地塞米松的療效沒有影響。但是，老年人合并癥多見，如糖尿病、骨質疏松、高血壓、冠心病等，大劑量的糖皮質激素對于合并糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等患者安全性受到考驗，我們發現，大劑量地塞米松沖擊治療雖然沒有出現嚴重及致死性的并發癥，但是其副作用較多見，尤其對血糖的影響較突出，對于血壓、睡眠也多有影響。我們首次采用了將劑量分解并分兩階段給藥的辦法，取得了類似于原方法的滿意的治療效果，整體有效率接近，副作用較大劑量地塞米松短程沖擊治療減少。兩種劑量的起效時間一致，血小板峰值出現時間差距比較大，實驗組在2周左右，晚于對照組的一周時間，說明分解劑量組（實驗組）的最大作用時間出現較晚，第二階段給藥對于提升血小板仍然起了作用。我們的實驗發現，雖然兩組劑量均沒有出現非常嚴重的副作用，無致死性并發癥發生，說明該治療方法基本安全，但是，對于老年患者尤其是治療前有合并癥的患者，輕中度的副作用發生率較高，對血糖的影響較突出，尤其是大劑量組，分解劑量組的副作用減少說明后者更加安全。此外，無嚴重并發癥發生與我們高度重視、采取了一些預防措施也有關系。

總之，分解劑量和次數的糖皮質激素給藥法治療老年ITP患者療效確切，有效率高，副作用少見，尤其是將單次劑量分解并分兩階段給藥，可以取得類似的療效，而且出現更少的副作用，值得在老年患者中推廣。

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（收稿日期：2011-05-19）

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