胸部CT表現對急性胰腺炎的嚴重程度評估的價值*

[摘要] 目的 回顧性分析急性胰腺炎患者胸部CT表現對其嚴重程度的評估價值。方法 收集85例急性胰腺炎患者胸部及胰腺CT，按照Balthazar分級標準研究胸部CT異常在其不同級別的分布。結果 85例急性胰腺炎患者中有46例出現胸部并發癥，CT嚴重指數（CTSI）一級、二級、三級分別為25.00%、53.57%、92.00%。結論 急性胰腺炎患者胸部表現可作為輔助診斷指標之一，對急性胰腺炎的嚴重程度有指導意義。

[關鍵詞] 急性胰腺炎；多層螺旋CT；并發癥

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）21-100-03

Value of Thoracic Multi-slice Spiral CT Expression in Evaluating the Severity of Acute Pancreatitis

JIA Yuzhu LUO Linghe CHEN Junxian LI Jiapeng LAO Qun

Department of Radiology，Tongde Hospital in Zhejiang Province，Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To analyze retrospectively the CT expression about thoracic complications and the value in evaluating the severity of acute pancreatitis. Methods Collected 85 cases of acute pancreatitis and pancreatic thoracic CT， according to Balthazar grade standards of the thoracic CT abnormalities in their different levels of distribution. Results In 85 patients with acute pancreatitis， 46 patients had thoracic complications， CT severity index（CTSI） 1，2，3 were 25.00%， 53.57%，92.00%. Conclusion The chest performance of patients with acute chest can be used as auxiliary diagnostic indicator. It provides an instruction for the severity of acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis；Multi-slice spiral；Complication

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）為最常見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥之一。病情輕重不一，大部分為單純水腫型，少數（10%～20%）為出血壞死型。急性胰腺炎臨床表現較復雜，血、尿淀粉酶可以不升高，誤診率達60%～90%，國外報道僅根據臨床及實驗室檢查，30%～40%的急性胰腺炎可被遺漏[1]。螺旋CT檢查對診斷急性胰腺炎提供了更加直觀的影像學證據，甚至成為“金標準”[2]。正確認識并及早發現急性胰腺炎的CT征象，為臨床提供可靠診斷依據十分重要。本文總結AP的胸部CT表現，探討胸部CT表現與影像學分級標準之間的關系，以期更早期、全面地評估AP的嚴重度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006 年11月～2010年6月在我院就診的急性胰腺炎患者85例，均符合中國急性胰腺炎診治指南標準[3]。男54例，女31例；年齡19～62歲，平均（38. 5 ±15. 3） 歲。CT檢查距發病時間2～48h，均有腹痛，惡心、嘔吐及腹脹75例，發熱56例，血淀粉酶升高72例，尿淀粉酶升高78例，手術8例，死亡6例。

1.2檢查方法

采用GE LightSpeed 16層螺旋CT行上腹部CT掃描，若病情允許，檢查前盡可能口服600～800mL水，患者仰臥位，掃描部位從膈頂至胰頭下方，少數病例掃描至盆腔。掃描范圍膈頂至髂棘水平，掃描參數：管電壓120kV，管電流95mA，螺距1.0，層厚5mm，重建層厚3mm。其中64例作增強雙期掃描，均作CT復查，復查次數2～4次。增強采用經肘前靜脈團注非離子型造影劑，歐乃派克（300mgI/mL）100mL，速率3mL/s。胰腺期延遲45秒，門靜脈期延遲65秒。對所得原始圖像傳送到工作站（ADW 4.2，perfusion 3），調整窗寬、窗位，胰腺組織為（400，40），胸部為（1300，-700）；（400，40）。

1.3CT分級評價

CT 分級采用改良的Balthazar 評價系統[4]，定義為CT嚴重指數（CT severity index，CTSI），它能準確定義重癥胰腺炎的形態學改變。該系統分為兩個部分，第一部分為重癥胰腺炎的發展過程，分為A～E級，相對應的分數是0～4分。第二部分將壞死范圍分為0、0～1/3、1/3～1/2、＞1/2胰腺，壞死分數相應為0、2、4、6分。CT嚴重指數（CTSI）＝CT級別＋壞死分數，CTSI分為3級，即一級0～3分，二級4～6分，三級7～10分。Balthazar評價體系表明CT嚴重指數與重癥胰腺炎的并發癥發生率和死亡率有相關性，見表1。

2結果

2.1急性胰腺炎患者A-ECT分級及胰腺壞死程度

85例急性胰腺炎患者A-ECT分級及胰腺壞死程度見表2。本組中 A～E級分別為5例、12例、26例、33例和9例。本組壞死范圍＜1/3共26例，1/3 ~ 1/2共33例，＞1/2共9例。根據胰腺壞死程度評價標準嚴重度指數（CT 分級計分+壞死程度計分）。見表2。

2.2胸部CT異常表現在CTSI不同級別中的分布

85例急性胰腺炎患者胸部異常表現共46例（占54.12%）：所有胸部異常患者共同胸部表現為胸腔少量和中等量胸腔積液，其中左側胸腔積液為29例，右側胸腔積液為4例，雙側胸腔積液13例，CT表現為胸腔背側弧形液性密度影。合并肺不張的患者17例，表現為片狀高密度影實變征象，內見多發空氣支氣管征象。合并肺炎者6例，多表現為下肺的斑片狀高密度影，邊界模糊，伴有不同程度的滲出性病灶。合并肺水腫的患者9例，表現為邊界模糊的磨玻璃樣高密度影。胸部CT異常表現與CTSI分級的相關性分析：胸部CT表現異常征象與CTSI分級（CT分級計分+壞死程度計分）呈正相關性，隨著CTSI評分增高，AP胸部并發癥的發生率及嚴重程度也相對應增高。CTSI評分0～3分32例中8例出現胸部并發癥，6例為單純胸腔積液，2例合并肺不張，可見僅表現為輕度肺部征象；4～6分28例中15例出現胸部并發癥，單純胸腔積液8例，合并肺不張3例，合并肺炎2例，合并肺水腫2例，由此可見肺部征象比較全面，但合并嚴重肺部并發癥較少。7～10分25例均出現胸部并發癥，無單純胸腔積液，合并肺不張12例，合并肺炎4例，合并肺水腫7例，可見輕度胸部并發癥少，而重度胸部并發癥患者較多。發現85例急性胰腺炎患者胸部CT異常表現在CTSI不同級別分布的發生率分別占25.00%、53.57%、92.00%。見表3。

圖1～3同一病例 兩下肺感染，左肺下葉實變，兩側胸腔中等量積液，胰腺明顯腫脹，內有不規則壞死區，腹腔大量滲出

圖4～6同一病例 左側胸腔少量積液，兩肺未見實質性病灶，胰腺輕度腫脹，腹腔少量滲出

3 討論

急性壞死性胰腺炎是常見的急腹癥之一，其病因、發病機制復雜，主要病因有膽石癥、膽道感染、酗酒和飽餐、胃腸和膽道術后等，其中以膽道結石最為常見[1]。上述的發病原因導致膽汁和腸道消化液反流，同時胰液分泌增加，胰腺管內壓力升高，直接導致胰液外溢，胰蛋白酶原被激活，引起胰腺組織自溶；膽汁成分中的膽鹽與此同時激活胰腺脂肪酶，引起脂肪壞死，導致胰腺、胰周組織非特異性炎癥[3]。早期胰腺輕度腫脹，間質充血水腫，隨病情進展，出現壞死、出血，呈局灶性或彌漫性，胰腺內部、胰腺周圍組織、近胰腺周圍腸系膜、網膜及后腹膜脂肪不同程度壞死。

急性胰腺炎的CT表現為胰腺體積增大，可表現為胰腺頭體尾部的均勻增大，也可表現為單一頭部、體部、尾部增大。周圍脂肪間隙內出現模糊條網狀致密影及腎前筋膜增厚。胰腺實質的密度均勻或輕度下降，出血區表現為壞死區密度更低，出血區域呈相對高密度影。增強掃描胰腺呈均勻性強CT增強檢查未壞死的胰腺組織表現為均勻強化，壞死的胰腺組織呈低密度影，未見明顯強化。胰腺周圍間隙不清晰，邊緣毛糙、模糊，胰腺周圍及相鄰肝、脾臟邊緣及左腎上前緣均見滲出性病灶，邊緣模糊不清，左側腎前筋膜可見增厚，嚴重時累及右側腎前筋膜。16層螺旋CT采用雙期掃描加薄層重建在胰腺實質期更能襯托出無增強的壞死區域，并可以早期判斷胰腺壞死區范圍與程度，為臨床作出有效的治療方案。CT增強掃描能夠為臨床醫師提供有關胰腺炎的炎癥區域、炎性反應程度以及周圍滲出情況的信息，因而得到廣泛的臨床應用。因此，依據Balthazar評價體系，螺旋CT增強掃描加胰腺區薄層掃描可提高急性壞死性胰腺炎的診斷率并評價其嚴重程度預后。但是急性胰腺炎患者發病急、來勢兇險，增強檢查需要做較長時間準備，況且對造影劑過敏試驗反應陽性及腎功能衰竭的患者無法做雙期增強檢查，一系列不利因素限制了其評價體系的運用。由于AP除引起胰腺自身病變外，常可導致多器官功能受損，其中呼吸系統損害常見，而且多發生于AP早期，通常80%平掃即可清晰顯示。文獻報道胸部CT發現異常可達55%[5]。本文85例急性胰腺炎患者胸部并發癥發生率約54.12%，與文獻報道基本相符。

急性胰腺炎導致的胸部異常表現目前還沒有十分明確的病因，目前的主要解釋有以下幾個原因[6]：急性胰腺炎發病后導致胰腺及胰腺周圍組織富含胰酶的滲出液流入腹膜后間隙，①通過淋巴引流，從膈下到膈上而到達胸腔。②通過食管、主動脈裂孔而進入胸腔。③通過胰胸膜瘺（解剖上胰尾與膈肌相連， 胰腺和胸膜之間可由于膈肌缺陷而形成直接竇道）。胸腔積液常常發生于左側或雙側，單獨右側者少見，本組46例胸腔積液患者，左側及雙側胸腔積液共42例（91.30%），右側胸腔積液共4例（8.7%）。肺不張病變常常為胸腔積液的并發癥，由于大量積液壓迫導致，另外富含胰酶的滲出液通過淋巴引流經胸導管進入腔靜脈而到達肺循環，對肺實質造成損害。胸腔大量積液及腸麻痹淤積導致膈肌抬高，導致肺通氣量不足，并發肺的炎癥性病變，肺泡內液體滲出，導致肺不張的進一步發生。本組病例中隨著嚴重度指數（CTSI）的升高，肺不張發生率明顯上升。肺水腫為急性胰腺炎胸部最為嚴重的并發癥，本組死亡8例患者伴發肺水腫的有5例，占肺水腫患者的71.43%。原因是富含胰酶的胰液導致富含蛋白質的滲出液滲入肺泡和間質，使肺泡表面張力降低，肺通氣血流比例失調，導致臨床上表現為進行性的低氧血癥和呼吸困難，其CT表現多樣且變化較快[6]，使得肺水腫成急性胰腺炎胸部損傷最嚴重的并發癥。

綜上所述，嚴重度指數（CTSI）作為判斷重癥急性胰腺炎預后的一種標準，但目前部分重癥急性胰腺炎患者無法進行CTSI評分，限制其應用，此類患者預后的判斷是尚未完全解決的一項難題。急性胰腺炎患者胸部CT表現與胰腺壞死程度有著密切相關性，因此其可以作為評價急性胰腺炎的輔助評價手段之一，如將臨床分類法與CT評價方法結合，可能更為適合。

[參考文獻]

[1] 段承祥，王培軍，李健丁. 肝膽胰影像學[M]. 上海：上海科學技術文獻出版社，2004: 216.

[2] Baton TH，Morgan DE. Acute necrotizing pancteatits[J]. N Engl J Med，1999，340： 1412.

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[4] Balthazar EJ. Acute Pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation[J]. Radiology，2002，223（3）：603-613.

[5] 張喜平，李志軍. 急性胰腺炎合并肺損傷時炎性介質的作用[J]. 世界華人消化雜志，2006，14（19）：1900-1905.

[6] 閔鵬秋. 急性胰腺炎病變及其擴散途徑的CT表現[J]. 中國醫學計算機成像雜志，2002，8（4）：238-242.

（收稿日期：2011-02-16）

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