克氏針內(nèi)固定及石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效分析

[摘要] 目的 探討兒童肱骨髁上骨折手術(shù)克氏針的應(yīng)用。方法 回顧性分析我院2005年1月～2006年10月收治的326例兒童肱骨髁上骨折，將其隨機分為克氏針組216例及手法復(fù)位石膏外固定組110例，對兩種方法的臨床療效、影響因素、并發(fā)癥等進行分析。結(jié)果 總體療效克氏針組優(yōu)161例，良36例，優(yōu)良率91.2%；手法復(fù)位組優(yōu)78例，良19例，優(yōu)良率88.2%。克氏針組與手法復(fù)位組患兒的總體療效無顯著性差異（P＞0.05），骨折的類型與患者的恢復(fù)程度也不存在顯著性差異，發(fā)生肘內(nèi)翻分別為21例和19例，克氏針組效果好于手法復(fù)位組（P＜0.01）。結(jié)論 采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定法治療小兒肱骨髁上骨折，創(chuàng)口小，易操作，骨折的固定效果好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肱骨髁上骨折；克氏針；手法復(fù)位；肘內(nèi)翻

[中圖分類號] R726.8[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）21-54-03

Efficacy of Kirschner Wire Fixation and Cast Immobilization in Treatment of Children with Supracondylar Fracture of Humerus

LIN Rui

Department of Orthopedics， the People's Hospital of Wencheng County in Zhejiang Province， Wencheng 325300， China

[Abstract] Objective To explore clinical therapeutic effect of supracondylar humerus fractures by reduction internal fixation with Kirschner wire in children. Methods We retrospectively analyzed 326 children who had humeral supracondylar fractures treated in our department from January 2005 to October 2006. The 326 cases were randomly divided into two groups of 110 cases in the control group and 216 cases in experimental group. The patients of experimental group were treated by reduction internal fixation with Kirschner wire and the others were treated by manipulative reduction with closed-plaster. The therapeutic effect， influencing factors and complications were compared. Results The group of closed reduction and cross percutaneous pinning had excellent results in 161 cases， good outcomes in 36 cases， excellent-good rate was 91.2%. The group of closed reduction had excellent results in 78 cases， good outcomes in 19 cases， excellent-good rate was 88.2%. There were no significant differences of statistical significance（P＞0.05）. Types of fractures and therapeutic effect were no significant differences of statistical significance. Cubitus varus deformity happened in 21 cases of the control group and 19 cases in the control group. There were no significant differences of statistical significance. Conclusion Closed reduction with Kirschner wire fixation for treatment of pediatric humeral supracondylar fractures has little invasion， easy operation and good fixation， and can be worthy of clinical popularization.

[Key words] Supracondylar fracture of humerus; Kirschner wire; Manipulative reduction; Cubitus varus deformity

肱骨髁上骨折是兒童多發(fā)病，其發(fā)病部位一般在肱骨髁與肱骨干之間的扁平擴張部，兒童6歲左右時干骺端開始擴展到兩個凹陷部位，兩個凹陷部位之間有著極薄的骨干，此處又是肱骨圓柱往下行至三棱形的應(yīng)力弱點[1]，薄且脆。而且還存在韌帶結(jié)構(gòu)的松弛，不能形成保護功能。骨結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致兒童在肱骨骺上易發(fā)生骨折，若治療不當(dāng)易得肘外翻和內(nèi)翻畸形、神經(jīng)血管損傷等嚴重疾病。本文探討克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床應(yīng)用，與傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏固定法相比較，現(xiàn)將臨床分析做如下闡述。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2005年1月～2006年10月收治肱骨髁上骨折兒童326例，男189例，女137例，年齡4～16歲，平均8.4歲；致傷原因：平地跌傷78例，墜落傷101例，車禍傷138例，其他原因9例。將患兒隨機分為克氏針組216例及手法復(fù)位石膏外固定組110例。手法復(fù)位組左側(cè)46例，右側(cè)64例；伸直型108例，屈曲型2例；尺偏型72例，橈偏型10例，中間型28例；Gartland分型[2]Ⅱ級以上的92例，Ⅲ級以上18例。克氏針組216例，左側(cè)121例，右側(cè)95例；伸直型213例，屈曲型3例；尺偏型135例，橈偏型19例，中間型62例；Gartland分型Ⅱ級以上的173例，Ⅲ級以上43例。患兒傷后來院就診時間為4～42h，平均6.4h。兩組資料在年齡、性別、骨折類型、致傷因素、就診時間等方面比較，均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

手法復(fù)位組：首先進行復(fù)位，后用手指輕敲肱骨縱軸，使骨折斷端嵌合插入，使骨折端穩(wěn)定，用石膏托固定住腕關(guān)節(jié)，在石膏干燥朔形前，將關(guān)節(jié)外翻10°角，同時為防止骨折端的再次移位，對骨折處前后兩面適當(dāng)施壓固定，使石膏托與骨折處深面軟組織的骨面貼實。克氏針組：采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定針法，手術(shù)在C形臂監(jiān)測下進行。復(fù)位后內(nèi)、外側(cè)髁分別自遠端向近端打入2枚克氏針（1.5～2.0mm），并穿過對側(cè)骨皮質(zhì)停止進針，交叉固定骨折端。內(nèi)髁進針要避開尺神經(jīng)。進針后，石膏托外固定。

1.3評定標準[3]

肘關(guān)節(jié)功能評定：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＜10°，內(nèi)翻＜5°；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～20°，內(nèi)翻6°～10°；可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21°～30°，內(nèi)翻11°～15°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，內(nèi)翻＞15°。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS13.0軟件，組間用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組總體療效對比

肘關(guān)節(jié)屈伸功能克氏針組優(yōu)161例，良36例，可15例，差4例，優(yōu)良率91.2%。手法復(fù)位組110例患兒中，優(yōu)78例，良19例，可8例，差5例，優(yōu)良率88.2%。兩者患兒的總體療效，克氏針組與手法復(fù)位組無顯著性差異（χ2＝2.61，P＞0.05）。見表1。

2.2骨折療效與類型的關(guān)系

骨折的類型與患者的優(yōu)良效果相比較，克氏針組尺偏型、橈偏型、中間型的優(yōu)良率分別為89.6%、84.2%、95.1%；手法復(fù)位組尺偏型、橈偏型、中間型的優(yōu)良率分別為95.8%、70.0%、75.0%。在中間型骨折的優(yōu)率方面，克氏針效果好于手法復(fù)位組（P＜0.01）。對于尺偏型良率方面，手法組效果好于克氏針組（P＜0.05）。見表2。

注：克氏針組與手法復(fù)位組相比，＃P＜0.05，★P＜0.01

2.3兩組肘內(nèi)翻情況比較

如表3所示三年跟蹤調(diào)查，發(fā)生肘內(nèi)翻分別為21例（9.7%）和19例（17.3%）。肘前外側(cè)入路與肘后側(cè)入路的橈偏型，兩組相比P＜0.05。見表3。

3討論

肱骨髁上骨折是一種常見的兒童肢體骨折多發(fā)病癥，在兒童肘部骨折中位居第一位[3]。其中前臂骨折多在下1/4段，該病癥對患兒軟組織造成的損傷比較輕，首選閉合整復(fù)固定或管型石膏或夾板進行治療，失敗后可采用手術(shù)。穩(wěn)定性骨折則偏多[4，5]。目前臨床上對小兒肱骨骨折的治療主要有手法復(fù)位及克氏針法，兩者治療手法對于患兒的肘關(guān)節(jié)的屈伸度和總體療效沒有顯著性差異[6]。與本研究的結(jié)果一致。本研究結(jié)果從總體療效來看，兩種手術(shù)方法沒有差異（P＞0.05）。對于治療方法孰優(yōu)孰劣的評定選擇，主要是涉及治療過程中對局部解剖特點、治療方式選擇、X線檢查結(jié)果和骨折愈后等問題的考慮，是提高治療成功率的關(guān)鍵[7]。本文患兒術(shù)后并發(fā)肘內(nèi)翻率，克氏針組好于手法復(fù)位組。

早期手術(shù)時的復(fù)位成功與否是術(shù)后恢復(fù)避免肘外翻的主要因素。患兒發(fā)生肱骨骨折時，處置不當(dāng)或不及時，易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形，同時橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)受累也很常見[8]。因此小兒發(fā)生肱骨骨折時，早期進行處理手術(shù)，減少對血管神經(jīng)的壓迫有助于小兒的手術(shù)成功、減少肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。有研究認為肱骨髁上骨折8h內(nèi)手術(shù)，可以增加閉合復(fù)位的成功率，并且可以縮短手術(shù)時間[9]。本組研究患兒平均在4h之內(nèi)入院進行治療，是手術(shù)成功率達到90%的一個必要條件。本組病例中1例尺偏型骨折患兒在骨折后32h入院，患兒創(chuàng)口沒有及時處理，術(shù)后肘內(nèi)翻15°，我們認為手術(shù)的成功與否與手術(shù)時間有關(guān)系。肘內(nèi)翻的發(fā)生除和復(fù)位效果及手術(shù)時間有關(guān)外，還和患兒的后期功能鍛煉密切相關(guān)。盡早幫助患兒克服恐懼心理，進行功能鍛煉，對避免發(fā)生肘內(nèi)翻有意義。

近年來隨著C形臂X線機的面世和普及應(yīng)用，閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定已成為廣泛接受和使用的治療方法[10]，此種方法采取的是內(nèi)部固定，可避免手法復(fù)位的肱骨髁上骨折復(fù)位不穩(wěn)定現(xiàn)象，有利于患者早期進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。此方法進針點小，具有創(chuàng)傷小、骨痂生長速度快、拔針時間短、手術(shù)后局部只留兩個針眼、腫脹和疼痛消退快等優(yōu)點[11]。對兒童骨髁發(fā)育影響小，學(xué)者們認為對于明顯移位的肱骨髁上骨折采取開放復(fù)位克氏針內(nèi)固定等積極的治療措施可以有效地減少二次手術(shù)的風(fēng)險并改善關(guān)節(jié)功能。

克氏針治療兒童肱骨髁上骨折也存在一些不足，最嚴重的并發(fā)癥就是醫(yī)源性尺神經(jīng)麻痹，為避免這種嚴重并發(fā)癥，有研究表明，對于肘關(guān)節(jié)處腫脹嚴重的骨折患兒，手術(shù)時可采用外側(cè)2枚克氏針平行內(nèi)固定或內(nèi)側(cè)小切口交叉克氏針內(nèi)固定，外側(cè)閉合穿針，從而有效地保護尺神經(jīng)損傷[12]。有報道稱，對不穩(wěn)定兒童肱骨髁上的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，克氏針給予三針內(nèi)外側(cè)交叉固定可能是最佳的固定方式[13]。

[參考文獻]

[1] 鄧晉豐，鐘廣玲. 骨傷科專病中醫(yī)臨床診治[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：47.

[2] 陳仕流. 手法整復(fù)治療兒童肱骨髁上骨折68例[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志，2006，27（6）：31-32.

[3] 李書寬. 石膏和小夾板外固定治療小兒肱骨髁上骨折臨床療效比較[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（19）：59-60.

[4] 戴力揚，賈連順. 小兒肱骨髁上骨折合并同側(cè)前臂骨折17例[J]. 中華小兒外科雜志，1996，17（2）：116-117.

[5] 鮑宜周，張玉武. 兒童長管狀骨開放性骨折的治療[J]. 中華小兒外科雜志，1994，15（3）：144-145.

[6] 馬曉春，付鵬，王濤. 手法復(fù)位石膏外固定與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折對比觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49（14）：39-40.

[7] Brubacher JW，Dodds SD. Pediatric supracondylar fractures of the distal humerus[J]. Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1（3-4）：190-196.

[8] Walmsley PJ，Kelly MB，Robb JE，et al. Delay increases the need for open reduction of type-III supracondylar fractures of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Br，2006，88（4）：528-530.

[9] 周榮平，凌強，李太強，等. 改良克氏針交叉固定治療兒童復(fù)雜肱骨髁上骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（12）：1179-1180.

[10] 蒙樹岳. 經(jīng)皮穿針和切開固定治療兒童肱骨髁上骨折的分析[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（5）：489-490.

[11] Colaris JW，Horn TM，van den Ende ED，et al. Supracondylar fractures of the humerus in children. Comparison of results in two treatment periods[J]. Acta Chir Belg，2008，108（6）：715-719.

[12] 殷春芳，呂守正. 閉合復(fù)位結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J]. 中國骨傷，2008，21（7）：505-506.

[13] 謝德東，汪金平，楊小奇，等. 閉合復(fù)位結(jié)合不同方式經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：330-332.

（收稿日期：2011-04-06）

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