分期手術治療頭皮慢性潰瘍伴顱骨壞死一例

腦膜瘤為起源于軟腦膜蛛網膜細胞的良性腫瘤，約占顱內腫瘤的13%～17%，是中樞神經系統除膠質瘤外最常見的腫瘤[1]。手術時需要切除病變的硬腦膜，為了保持硬腦膜層的完整往往需要使用人工補片修補硬腦膜。 而人工材料一旦感染，往往導致切口遷延不愈，處理較為困難。我院近期采用高滲鹽水持續濕敷使材料脫落，分期手術治愈1例腦膜瘤切除術后頭皮大面積慢性潰瘍伴顱骨壞死患者，報道如下。

1病例介紹

患者，女性，72歲 因頭頂部腦膜瘤切除術后切口持續不愈合41個月入院。患者緣于2007年3月行硬腦膜瘤切除術、人工生物材料（大小約4cm×5cm）置入術。術后頭皮切口部分裂開，長約1cm，分泌物較多，出現局部頭皮壞死、顱骨外露，于當地醫院診多次行頭皮清創縫合、局部皮瓣覆蓋創面手術，均告失敗。創面一直有大量黃色分泌物，伴有惡臭。入院后查體：體溫正常、神志清楚，頭顱兩處不規則創面，頭皮缺損、顱骨外露，大小分別約為5cm×6cm，12cm×3.5cm，骨面凹凸不平、色黑，可見黃綠色膿性分泌物，伴有惡臭，局部皮膚無紅腫，皮溫不高(圖1A)。入院后于行頭頂部創面擴創、壞死顱骨去除術，形成大小約11cm×8cm的創面，去除壞死顱骨后見人工硬腦膜色黑，伴有臭味(圖1B)，給予創面沖洗消毒，外敷含銀離子抗菌敷料包扎術區。術后給予每日換藥，局部高滲鹽水濕敷，術后第10天人工材料破潰，有黃色濃分泌物流出，有臭味，清創去除大部分壞死人工硬腦膜材料，其下為致密肉芽組織。繼續慶大霉素高滲鹽水濕敷8天，創面肉芽組織增多，人工材料基本清除干凈。再次全麻下行頭頂部肉芽創面清創、雙側顳頂部皮瓣轉移修復創面。供瓣區游離植皮、左大腿取刃厚皮術，術后第7天打開頭部敷料、見移植皮片成活好，皮瓣完全成活。術后3周切口愈合佳，無滲出及分泌物(圖1C)，隨訪6個月無復發。

2討論

腦膜瘤切除手術是神經外科常見手術，往往需要植入人工材料以修補硬腦膜的缺損。人工材料作為永久性異物，有發生排斥反應和術區感染的風險[2]。一旦發生感染，多需要取出人工材料，否則創面很難愈合。創面持續不愈合導致頭皮大面積缺損，往往合并顱骨外露，甚至發生顱骨壞死缺損及腦組織外露、腦脊液漏等并發癥，導致修復困難。

本例患者年齡大，頭皮損面積大，局部感染嚴重，局部顱骨已經壞死。因多次用局部皮瓣修復創面，頭皮供血較差，而且患者常年患病全身狀況差，伴貧血、低蛋白血癥，這些都導致手術風險加大。如果直接取出人工材料，Ⅰ期完成手術，在剝離過程中可能造成腦脊液瘺、靜脈竇破裂，患者又伴有感染，一旦侵及顱內，可能發生顱內感染等嚴重并發癥，威脅患者生命[3]。

對于這個患者，如何完整清除人工材料，而又不導致腦脊液瘺是治療的難點。在感染存在的情況下，應用任何材料都可能導致創面感染不愈合。應用分期手術，首先給予清創處理，徹底清除壞死顱骨及感染組織，顯露人工材料。然后加強換藥、局部高滲鹽水濕敷，并營養支持。最終使人工材料大部分脫落，而且發現材料下方為纖維包膜，并未發生腦脊液瘺。在此基礎上進行Ⅱ期手術，完全清除人工材料，在纖維包膜上用局部皮瓣修復創面，取得了較好的治療效果。

對于頭皮缺損的修復，可以采用游離植皮，局部皮瓣、遠位皮瓣、游離皮瓣移植和皮膚擴張術等，但游離皮瓣手術風險高[4]，患者既往多次手術、損傷周圍動脈，更加大了手術風險。患者年齡大，體質差，上臂上舉困難，也不適合采用前臂皮瓣。皮膚軟組織擴張術被認為是目前公認的修復頭皮缺損的理想方法之一，具有擴張后轉移修復的創面質地好且有毛發生長等優點[5]，但該方法亦存在需多次手術，花費較大及治療周期長等問題，而且該患者年齡大、局部感染較重，不適合使用擴張器。局部任意皮瓣具有制作簡單，色澤、質地與周圍組織匹配等優點，故對于范圍較大但能用局部皮瓣修復的缺損，局部皮瓣應是最佳選擇[4-5]。該患者應用雙側旋轉皮瓣創面缺損，供區移植中厚皮片，皮瓣及皮片完全存活，解決了患者近4年的痛苦，患者及家屬均對治療效果滿意。

[參考文獻]

[1]林濤，劉卓，車海江，等.硬腦膜修補349例臨床分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18 (5):630-631.

[2]劉大海，張蕊，汪濤，等. A-T 形皮瓣修復頭皮缺損[J].中國美容醫學， 2009，18(1):24-26.

[3]俞冰，張智勇，左峰，等.頭皮擴張術治療伴有顱骨缺損及感染的頭皮瘢痕[J].中國美容醫學，2009， 18(3):285-287.

[4]王燕，李強，李森愷，等.局部皮瓣修復體表較小的惡性腫瘤切除后創面[J].中國美容醫學，2010，19 (5):629-631.

[5]卿勇，岑瑛，王懷勝，等.頭皮惡性腫瘤外科切除后的修復[J].中國修復重建外科雜志，2008，22(1):59-62.

[收稿日期]2011-05-16 [修回日期]2011-07-10

編輯/張惠娟