內(nèi)窺鏡雙平面假體隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行雙平面假體隆乳術(shù)的優(yōu)缺點及可行性。方法：自2010年6月至2011年5月，應(yīng)用內(nèi)窺鏡開展雙平面隆乳21例，6例為未婚女性，15例為哺乳后乳腺萎縮，其中6例伴輕度或中度的乳腺松垂。結(jié)果：21例就醫(yī)者術(shù)后隨訪1～11個月，除1例乳房輕度欠對稱外，其余就醫(yī)者術(shù)后乳房形態(tài)良好，手感及動感好，無包膜攣縮，無血腫及感染。結(jié)論：采用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)，可通過腋窩切口完成雙平面隆乳手術(shù)，切口隱蔽，手術(shù)在直視下進(jìn)行，安全性高，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，就醫(yī)者術(shù)后疼痛減輕，包膜攣縮發(fā)生率降低。由于結(jié)合了乳腺后及胸大肌下兩個平面的優(yōu)勢，乳房形態(tài)更加自然，手感及動感逼真。適用于大多數(shù)需要隆乳者，尤其適用于哺乳后乳腺一定程度松垂的就醫(yī)者。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；雙平面；隆乳

[中圖分類號]R655.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1353-03

Clinical application of endoscope dual- plane breast augmentation

YANG Yun-xia，LI Jing-lin，TAN Yu-teng，XU Li-juan，LI Bin，TIAN Jia-wei

(Department of Plastic Surgery，Shanghai Time Plastic Surgery Hospital，Shanghai 200021，China)

Abstract:ObjectiveDiscuss the advantages and feasibility about endoscopic techniques applied dual-plane prosthesis breast augmentation.MethodsSince April 2010 so far，a total of 21 patients treated by endoscope dual-plane breast augmentation，6 unmarried female patients and the other 15 female patients that mammary gland atrophy after lactation，6 patients with relaxed or mediumdegrees mammary gland sag.ResultsOnly one postoperative feels breasts slight asymmetric，the rest cases breast symmetrical，touch hand feeling soft，good motion， without capsular contracture，hematoma and infection after surgery 1 month to 11 months.Conclusions Dual-plane prosthesis breast augmentation was performed by incision of the areola or nipple. If an endoscope micro-traumatic technique was adopted，it can be performed by armpit incision， surgical incision concealment，scar tiny， meet the eastern female's requirement. The surgery was performed under direct vision，it was security with little bleeding，small trauma，postoperative recovery faster with little pain without capsular contracture. Endoscope micro-traumatic techniques combine the advantage of the pectoralis major below plane and mammary gland behind plane， it has following advantages：natural、 soft，dynamic and realistic. suitable for most of the female who hope to breast augmentation，especially suitable for the female who's mammary gland has certain degree sag after lactation.

Key words endoscopic; dual-plane; breast augmentation

臨床上在諸多隆乳方法中，目前普遍應(yīng)用的方法主要有兩種，即自體脂肪移植隆乳及假體隆乳，一般依據(jù)就醫(yī)者自身條件在醫(yī)生幫助下做出相應(yīng)的選擇。在假體隆乳術(shù)中，隆乳假體置放層次一直是專業(yè)人士不斷探討的問題。雙平面假體隆乳與傳統(tǒng)層次隆乳相比，乳房形態(tài)更好、動感手感更加逼真，受到越來越多的關(guān)注[1]。而內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，將雙平面隆乳技術(shù)提高到了一個更高的水平[2]。自2010年6月起，筆者應(yīng)用內(nèi)窺鏡開展了雙平面假體隆乳術(shù)，積累了一些經(jīng)驗和體會，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組就醫(yī)者共21例，年齡22～45歲，7例為未婚女性，14 例為哺乳后乳腺萎縮（其中 6例伴有輕、中度乳房松垂）。21例就醫(yī)者均取雙側(cè)腋窩切口，假體容量180～255ml，其中，15例應(yīng)用解剖型假體，6 例應(yīng)用圓形假體。

2手術(shù)方法

均采用全身麻醉，腋窩切口，術(shù)前于原乳房下皺襞線定位8點，標(biāo)記胸大肌剝離及離斷范圍。手術(shù)切口，入路及乳房下皺襞線均輔以0.25%利多卡因（含1:200000腎上腺素）局部浸潤。切開皮膚皮下組織，達(dá)胸大肌外側(cè)，于胸大肌下鈍性分離，至乳房下皺襞處，應(yīng)用鹽水紗布填充創(chuàng)腔約10min。

連接內(nèi)窺鏡，調(diào)試焦距。取出填充紗布，置入乳房拉鉤及內(nèi)鏡，調(diào)整位置及視野，檢查術(shù)區(qū)內(nèi)有無活動出血，電凝止血。在術(shù)前定點處刺入注射針頭，在該針指示下，使用電鉤將該處的胸大肌纖維及筋膜組織逐一切斷，電凝止血。胸大肌纖維離斷范圍內(nèi)側(cè)至胸骨旁內(nèi)下方，下側(cè)至乳房下皺襞，外側(cè)至腋前線。檢查無肌纖維未離斷，松解充分，無活動出血后，用乳房剝離器將離斷胸大肌向乳暈方向剝離，必要時將胸大肌斷端放射狀切開后再剝離。此時乳房下極腔隙已無肌肉組織覆蓋，僅余乳腺組織及部分筋膜，假體腔隙上方為胸大肌覆蓋，下方為乳腺組織和筋膜覆蓋，即形成所謂的雙平面，再次鹽水紗布填充。

自腋窩切口置入乳房假體后，將手術(shù)床分別搖至半坐位及坐位，觀察雙側(cè)乳房形態(tài)，及時調(diào)整處理至乳房形態(tài)滿意后，雙側(cè)創(chuàng)口置入負(fù)壓引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素3～5天，引流管一般留置24～48h，至每日每側(cè)引流量少于15～20ml后拔管。術(shù)后7天拆線，術(shù)后2～3天即可去除包扎，佩戴文胸。術(shù)后一般無需按摩。

3結(jié)果

本組就醫(yī)者21例，術(shù)后隨訪1～11個月，與傳統(tǒng)隆乳手術(shù)相比，就醫(yī)者術(shù)后胸部脹痛不適感明顯減輕，乳房腫脹減輕。術(shù)后雙側(cè)乳房形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟，就醫(yī)者行走或跑動時，乳房自然顫動，平臥及側(cè)臥時，乳房隨體位向身體兩側(cè)移動，且觸摸時柔軟逼真。雙上臂上舉時，無假體移位及乳房變形。本組就醫(yī)者術(shù)后無包膜攣縮發(fā)生，無雙峰乳房，無上臂無力，無上肢負(fù)重障礙。典型病例見圖1、2。

4討論

4.1 假體隆乳手術(shù)，常用的層次有以下幾種

4.1.1 乳腺后間隙隆乳術(shù)，是將乳房假體置入乳腺后（即胸大肌筋膜前），這一間隙符合乳房的生理結(jié)構(gòu)，層次清晰，易于分離，操作較方便。但由于不適合乳腺發(fā)育較差及較消瘦者，同時存在較高的包膜攣縮發(fā)生率，其應(yīng)用受到一定的限制。

4.1.2 胸大肌下假體隆乳術(shù)，是將乳房假體置入胸大肌下，是由Dempsey和Latham于1968年首先報道的，已被整形醫(yī)生廣泛采用。該層次清楚，剝離較易，減少了包膜攣縮的發(fā)生率，尤其適合于乳腺中重度發(fā)育不良及未婚未哺乳者。由于胸大肌的覆蓋，避免了假體邊緣清晰可見。不足的是，由于胸大肌的收縮，假體有被向上擠壓和移位可能，且平臥時，假體高聳，形態(tài)不自然，部分就醫(yī)者手感欠佳。對于哺乳后乳房輕中度松垂者，胸大肌后隆乳往往易出現(xiàn)“雙峰”乳房[3]。

4.1.3 胸大肌淺筋膜下隆乳術(shù)，由Graf等于2003年報道[4]，解剖研究發(fā)現(xiàn)，胸大肌被包繞于深淺兩層筋膜間，胸大肌筋膜淺層與胸大肌之間可鈍性分離，并能保持胸大肌和胸大肌淺筋膜的完整性。但該筋膜厚度僅為0.2～1.12mm，難于分離[5]。該方法可通過乳暈切口，乳房下皺襞切口及腋窩切口進(jìn)行，其遠(yuǎn)期療效尚待探討。

4.1.4 雙平面假體隆乳術(shù)，由Tebbetts等首先施行，又經(jīng)過國內(nèi)外多位專家的不斷改進(jìn)和完善[6]，受到越來越多整形醫(yī)生的關(guān)注和肯定。雙平面隆乳是把假體一部分置于乳腺組織下，一部分置于胸大肌下，雙平面法兼具了胸大肌后及乳腺后隆乳的優(yōu)點，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于乳房輕中度下垂者。自問世應(yīng)用以來，受到廣大醫(yī)生和就醫(yī)者的歡迎。

4.2 Bosch等設(shè)計的雙平面隆乳術(shù)，是在胸大肌處對應(yīng)乳頭水平，十字切開胸大肌約2.0cm×4.0cm，分離后置入假體，部分假體自上述切口疝出，假體疝出點正位于乳頭乳暈的后方，壓力作用于乳頭乳暈，從而增加了乳房的前凸程度，這種方法，較適用于錐形乳房的就醫(yī)者[7]。

從解剖上分析，由于胸大肌在下方附著往往高于乳房下皺襞，置入假體后，在胸大肌層面往往形成一個張力較大的腔隙，雙平面技術(shù)即是在乳房下皺襞水平離斷部分胸大肌纖維，形成一個寬松的新的乳腺下間隙，減輕肌肉對假體的擠壓推移，避免假體上移的趨勢，大大減少包膜攣縮的發(fā)生率，改善肌肉因素造成的乳房變形。由于解除了胸大肌的壓迫，術(shù)后就醫(yī)者胸部疼痛明顯減輕。部分肌肉離斷后回縮，增加了乳房上極的飽滿度，假體在乳房下極得到充分釋放，乳房動感手感更加柔軟逼真，乳房形態(tài)更顯凸出自然。

真實乳房除了有漂亮的形態(tài)外，還有兩個重要因素，即乳房的動感及手感。所謂動感，是就醫(yī)者平臥、側(cè)臥、行走跑動時，乳房可以隨體位移動。所謂手感，是指觸摸乳房時，感覺乳房柔軟自然。所以，隆乳術(shù)后所形成的乳房，應(yīng)按以上這三個標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行衡量。只有漂亮的外觀，而沒有良好的動感及手感，不符合乳房的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也無法滿足求美者的需求。許多接受傳統(tǒng)隆乳的就醫(yī)者反映，雖然乳房外觀形態(tài)良好，但動感和手感欠佳，尤其是仰臥位時乳房生硬，嚴(yán)重影響了女性的自信心。雙平面隆乳技術(shù)的問世，在很大程度上，解決了傳統(tǒng)隆乳手術(shù)的不足。術(shù)后乳房形態(tài)，動感和手感都得到極大的改善，使整形醫(yī)生創(chuàng)造“真實的”乳房成為可能。除極度消瘦和重度乳房松垂者外，雙平面隆乳適用于幾乎所有需要隆乳的就醫(yī)者。

4.3 由于雙平面隆乳只能通過乳暈切口或經(jīng)乳頭切口完成，易在乳暈范圍內(nèi)遺留瘢痕，手術(shù)損傷比較大，使該方法的應(yīng)用受到一定限制。內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，完全解決了這些問題[8]。

內(nèi)窺鏡技術(shù)，又稱微創(chuàng)外科技術(shù)，近年來發(fā)展較快，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域。但由于鏡下手術(shù)操作與普通手術(shù)有很大的不同，除了需要專門的手術(shù)設(shè)備以外，還需要術(shù)者經(jīng)過較長時間的專業(yè)培訓(xùn)和較多病例的操作實踐，才能夠提高手術(shù)速度和準(zhǔn)確度，因此，多年來該技術(shù)在整形美容專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展較為緩慢。近年來，國外已廣泛應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)行除皺隆胸等手術(shù)[9]。應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行雙平面假體隆乳術(shù)，是把內(nèi)窺鏡技術(shù)和雙平面隆乳技術(shù)相結(jié)合，將原本通過乳暈切口才能完成的手術(shù)，通過腋窩切口完成，使乳房表面不遺留瘢痕，滿足了求美者的需求，降低了并發(fā)癥，提高了手術(shù)效果。

筆者在應(yīng)用中體會到，腋窩切口隱蔽，在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)野放大，清晰度及分辨率都明顯提高，術(shù)野更加清晰，手術(shù)操作更加精細(xì)，準(zhǔn)確，止血徹底，減低了傳統(tǒng)隆乳盲視下操作的盲目性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性。術(shù)后就醫(yī)者無明顯胸部疼痛，局部腫脹減輕。術(shù)后外形逼真，乳房的動感和手感在很大程度上接近正常乳房。

手術(shù)中，置入乳房假體后，應(yīng)將就醫(yī)者體位分別調(diào)至半坐位與坐位，根據(jù)乳房位置，下皺襞弧度，乳房凸度，內(nèi)外側(cè)界限，乳房對稱性等，判斷手術(shù)腔隙分離是否充分，肌肉離斷范圍是否合適，假體置放位置是否滿意。對弧線不滿意，位置有高低等問題，必要時取出假體，重新置入內(nèi)窺鏡，再次分離，至乳房形態(tài)滿意為止。

有學(xué)者主張，內(nèi)窺鏡下術(shù)野清晰，止血徹底，術(shù)畢可直接穿戴文胸，不必加壓包扎。筆者認(rèn)為，雖然使用電凝電切方法部分切斷胸大肌纖維，但仍有少量出血滲出，適當(dāng)加壓包扎對防止出血和減輕水腫起到了很重要的作用。筆者主張，術(shù)后加壓包扎24～48h，之后更換文胸。

還有學(xué)者認(rèn)為，在胸大肌下分離后，置入擴(kuò)張器即時擴(kuò)張，對緩解肌肉張力，形成較好的操作空間有益，術(shù)后疼痛感也會減輕。筆者在手術(shù)中體會，應(yīng)用擴(kuò)張器雖可以起到擴(kuò)張空間的作用，但需時較長。在胸大肌下鈍性分離后，用鹽水紗布充分填充約10min后，再置入內(nèi)窺鏡及撐開器，空間及肌肉張力均適于手術(shù)操作。且術(shù)后就醫(yī)者疼痛感也較普通隆胸明顯緩解。筆者認(rèn)為，置入擴(kuò)張器較適用于較消瘦及欲置入較大假體的就醫(yī)者。

胸大肌離斷的水平及范圍，應(yīng)依每個就醫(yī)者胸部具體情況及所放置假體的大小形態(tài)而定，原則上在乳房下皺襞水平，較消瘦及腺體組織較薄者，適度松解。對于輕中度松垂者，應(yīng)充分離斷肌肉及筋膜組織，胸大肌斷端部分回縮，使假體弧度與松垂組織相順應(yīng)，而顯自然凸度。

4.4 本組21例中，有15例采用解剖型乳房假體，效果良好。由于胸大肌纖維及筋膜組織充分離斷松解，在原乳房下極形成較寬松間隙，置入解剖型假體后，乳房下極自然飽滿，略顯墜感，顯現(xiàn)出乳房優(yōu)美的弧線和自然凸度。解剖型假體適于大多數(shù)就醫(yī)者，尤其適用于乳房輕中度下垂者。但對于錐形乳房的就醫(yī)者，由于乳房凸點在乳頭乳暈水平，以選用圓形假體，采用Bosch方法為宜。

本組1例就醫(yī)者，由于乳腺腺體組織較少（約60ml），術(shù)中雖充分分離，坐位觀察雙側(cè)基本對稱，術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳房外側(cè)凸度欠佳，略顯平直，于術(shù)后兩天再次打開創(chuàng)口，松解分離胸大肌外側(cè)纖維及筋膜，使乳房形態(tài)得到改善。筆者認(rèn)為，對較消瘦就醫(yī)者，除離斷部分胸大肌纖維外，還應(yīng)充分松解過于緊張致密的筋膜組織，盡量消除局部腔隙的緊縮感。

筆者認(rèn)為，過于消瘦，乳腺腺體菲薄且腺體量少于50ml，或乳房嚴(yán)重松垂者，不適于雙平面隆乳手術(shù)。

本組除采用全身麻醉外，另在手術(shù)切口，入路及乳房下皺襞應(yīng)用0.25%利多卡因（含1:200000腎上腺素）局部浸潤麻醉。筆者體會，與全身麻醉并局部輔助腎上腺素鹽水相比，該方法不僅可以起到止血作用，鎮(zhèn)痛作用延長至全身麻醉清醒后數(shù)小時，手術(shù)部位疼痛明顯減輕，就醫(yī)者感覺良好。

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[收稿日期]2011-05-26[修回日期]2011-07-22

編輯/張惠娟