染色脫細胞羊膜在II期義眼座置入并結膜囊成形術中的應用

[摘要]目的：探討Ⅱ期義眼座直接置入聯合染色脫細胞羊膜移植治療結膜囊狹窄臨床應用的可行性及療效。方法：對38例（38只眼）眼球摘除術后眼窩內陷、結膜囊狹窄患者行Ⅱ期羥基磷灰石義眼座置入，同時用染色脫細胞羊膜移植治療結膜囊狹窄。結果：術后隨訪3月，38例（38只眼）無1例感染。2周后，移植的羊膜透明，縫合處結膜向羊膜上爬行；1個月后新生的結膜上皮完全覆蓋移植區。無義眼座暴露及脫出，無羊膜溶解及排斥反應發生。術后均能安裝義眼。結論：Ⅱ期義眼座直接置入聯合染色脫細胞羊膜移植結膜囊成形術是一種取材簡便，方法簡單，療效肯定的手術方法。

[關鍵詞]染色；脫細胞羊膜；結膜囊成形

[中圖分類號]R779.64 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）09-1340-02

Application of staining amnion extracellular matrix on secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with conjunctival reconstruction

LIU YI1，LIU Feng-xia2，LIU De-cheng1，XU Lu-jia1

(1.Department of Ophthalmology，The 7th Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450006，Henan，China; 2.Department of Ophthalmology，The 9th Hospital of Zhengzhou)

Abstract： ObjectiveTo observe the clinical effect of secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation for reconstruction of conjunctival sac stenosis.Methods38 cases (38 eyes) suffered of conjunctival sac stenosis constriction were treated with secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation. Stitches were removed three months after surgery and the suitable prosthesis was made.ResultsFollow-up 6 months 38 cases all got satisfied clinical effect amnion extracellular matrix emerged the normal colour and outward appearance of conjunctiva post-operation 1 month．No infection，necrosis or exclusion took place and good cosmetic effect were got after artificial eyes used.ConclusionIt was suggested that secondary hydroxyapatite orbital implantation combined with staining amnion extracellular matrix transplantation was convenient and safe on the reconstraction of conjunctival sac stenosis.

Key words：staining; amnion extracellular matrix；conjunctival sac stenosis

對于眼球摘除術后出現眼窩內陷、結膜囊狹窄導致不能安裝義眼患者，通常行Ⅱ期羥基磷灰石義眼座置入聯合結膜囊成形術治療[1]。術中應用的羊膜具有促進上皮生長，減輕炎性反應和血管化及減少瘢痕的作用，所以利用羊膜進行結膜囊狹窄矯正的療效基本肯定，但是由于羊膜的半透明性，術中不易觀察，而且羊膜的超薄結構及黏著性強，尤其是脫細胞羊膜，在羊膜移植手術中極易卷曲、皺褶甚至破裂，增加了手術操作的難度。我們用2.5g/L熒光素鈉染色脫細胞羊膜，使羊膜帶有顏色，在顯微鏡下清晰可辨，使手術操作變得簡便易行，術后效果也較為滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料:選擇2010年1月～2010年12月，在我院接受Ⅱ期義眼座置入術同時采用染色脫細胞羊膜移植結膜囊成形術的38例（38只眼）患者，其中男性29 例（29只眼），女性9例（9只眼），年齡15～54歲，平均23歲。患者眼球摘除的原因：其中外傷29例(化學傷2例，跟球破裂傷22例，爆炸傷5例)，絕對期青光眼眼球摘除術后7例，眼腫瘤2例，從眼球摘除至義眼座置入時間最短1個月，最長20年，平均16年。

1.2羊膜的染色方法:采用江西濟瑞生物公司用冷凍干燥工藝和輻照滅菌技術，制備的脫細胞羊膜，放入20ml BSS液中浸泡復水10～15min，用纖維無齒鑷將脫細胞羊膜從硝酸纖維膜上剝離，放入30mm的平皿中，將2.5g/L熒光素鈉吸入針筒，針筒前端接入0.22μl微孔過濾器過濾除菌，滴加2～3滴到羊膜上，30m后即可著色，再用BSS液洗脫30min，最后浸泡于BSS液中備用。

1.3手術方法：常規消毒鋪巾，采用球后阻滯麻醉，從眼球中央水平切開球結膜，分離球結膜，將其與下方筋膜分離。再分別分離出4條直肌斷端，無法分離出直肌斷端者在其深部分離出4塊形狀相同的組織瓣。用6-0的可吸收縫線分別將直肌斷端或深組織瓣頭端雙套環縫合固定。擴張肌錐，置入相應大小義眼座[2-3]。滌綸心臟補片朝上覆蓋包裹眼座，然后將直肌斷端或深組織瓣與眼座表面滌綸心臟補片對攏縫合，將相鄰的筋膜邊緣對攏縫合。分離結膜與筋膜至上下瞼緣，下穹窿用埋線法加深，固定于眶下壁骨膜。將術前根據健眼結膜囊大小選定的透明眼模置入結膜囊，觀察結膜缺少的面積大小后將眼模取出。將染色好的面積大于結膜缺損范圍約20%的脫細胞羊膜上皮面朝上鋪于結膜缺損區，羊膜邊緣嵌入結膜與眼球筋膜之間，用10-0尼龍線與結膜邊緣縫合固定，中間結膜缺損區用10-0尼龍線將羊膜固定于眼球筋膜表面，排盡羊膜與眼球筋膜之間的氣體和滲液。結膜囊內涂抗生素眼膏，置入選定的眼模。上、下瞼緣中央部用6-0的可吸收縫線行永久性縫合，單眼加壓包扎3～5天，全身應用抗生素及皮質類固醇3天，局部滴含有皮質類固醇抗生素滴眼液。術后6月剪開上下眼瞼，定制合適的義眼。我們的體會是：①分離結膜與筋膜時一定要徹底，盡量分離至上下瞼緣，使結膜的瘢痕充分松解，以減少結膜缺少的面積；②術中一定要使羊膜縫合無張力，以免術后羊膜破裂，造成折疊、卷曲；③瞼緣不可剪開過早，以免結膜囊攣縮、狹窄。

2結果

本組38例(38眼)術后第l～2周，均無明顯刺激癥狀，結膜上皮開始移行至羊膜表面，結膜與羊膜交界處可見新生血管伸入，術后第3～4周，結膜水腫基本消退，羊膜色澤逐漸透明。術后1月植片與周圍結膜邊緣模糊，植片顏色均勻逐步呈正常結膜色澤。術后3月術眼羊膜表面全部被結膜上皮覆蓋，結膜囊成形。無過度增生與收縮，無感染、壞死及排異等發生，植片無脫落，無溶解。術后配戴義眼片后患眼外形滿意。

3討論

3.1 眼球摘除后的患者，通常所配戴的義眼不能補償因眼球摘除而喪失的眶內組織容積，出現眼窩內陷。許多患者因為當時手術條件所限未能行I期義眼座眼內置入，須行II期羥基磷灰石義眼座置入。眼球摘除術后患者眼窩內陷，同時合并結膜囊狹窄的治療方法可分為3種：先行結膜囊狹窄修復后行II期羥基磷灰石義眼座置入；II期羥基磷灰石義眼座置入同時行結膜囊狹窄修復；先行II期羥基磷灰石義眼座置入后行結膜囊狹窄修復[4]。我們采取了第二種方法，在手術中選擇直徑合適的義眼座直接置入眶內，這樣義眼座容易與眶內組織接觸，同時將含有眼外肌的組織瓣一并對稱縫合，固定在義眼座前部的心臟滌綸補片上，并將筋膜組織嚴密縫合于組織瓣前面與滌綸補片充分接觸，增加血供，便于結締組織和毛細血管侵入滌綸纖維之間的微孔。術后及早撤除加壓繃帶，避免因加壓而造成結膜筋膜缺血影響愈合，這些都減少了義眼座暴露的幾率[5]。

3.2 結膜囊狹窄的治療，近來羊膜應用較為廣泛。羊膜為胚胎來源組織，具有透明，無神經、血管和淋巴管及抗原性低等特點，臨床應用也取得了良好效果[6-7]。尤其是脫細胞羊膜因它除去了引起免疫反應的細胞成分，而降低了排斥反應的發生幾率，并且含水量低，適于常溫長期保存，使用安全、方便，越來越受到臨床醫生和患者的青睞。

3.3 然而脫細胞羊膜為半透明、黏著性強的薄膜，浸泡后從醋酸纖維膜上分離，極易卷曲粘連，尤其在手術當中，羊膜貼附在結膜組織上，往往不易分辨邊緣及皺褶。而染色羊膜則可以幫助我們分辨羊膜的折疊處、皺褶及邊緣。理想的羊膜染色劑應性質穩定、安全、經濟，且染色快、對組織無毒副作用，染色后易于分辨羊膜的皺褶和邊緣，術后顏色易脫去。Hu等[8]和Kandavel等[9]曾經分別報道了脫細胞羊膜的染色性質。熒光素鈉作為角膜染色劑早已應用于臨床[10]，近來有報道熒光素鈉對脫細胞羊膜也有很強的染色能力。國內也有實驗發現2.5g/L熒光素鈉的染色效果較好，術后經沖洗和代謝可使染色退去，而且對眼表組織無刺激及毒副作用[11]。我們將它應用于術中的羊膜染色，發現其著色快，染色效果好，大大減小了手術操作難度，而且過后易褪色，并獲得了較滿意的術后療效。

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[收稿日期]2011-05-10[修回日期]2011-07-10

編輯/張惠娟