應用背闊肌皮瓣及硅膠假體行乳癌術后乳房再造

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來，其發病率明顯增高，發病年齡更加年輕化。乳腺癌的手術治療主要采用傳統的根治性手術，切除患側乳房及腋窩部的組織，嚴重影響了女性的曲線美，同時也給患者帶來巨大的心理傷害。針對乳腺癌改良根治手術后的上述不足，筆者于2008年6月始至2011年初開展乳腺癌改良根治術后應用背闊肌皮瓣及硅膠假體即刻乳房再造手術8例，現總結報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：8例患者均為女性，年齡32～46歲，平均年齡39歲。腫瘤最大3.0cm×4.0cm ，最小0.7cm×0.8cm。腫瘤所在部位：外上象限4 例，內上象限1例，內下象限1 例，中央區2 例。2例行空芯針穿刺活檢，6例手術切除活檢，病理診斷：浸潤性導管癌6例，髓樣癌1例，導管原位癌1例。術前臨床檢查觸及腫大淋巴結2例，術后病理檢查腋窩淋巴結陽性3例，為1～3 枚陽性。臨床分期：0 期1例，Ⅰ期4例，ⅡA 期3例。本組乳腺癌改良根治術同期行背闊肌肌皮瓣轉移并硅凝膠假體置入乳房再造3例，行保留乳頭乳暈的擴大背闊肌肌皮瓣轉移再造乳房1例，乳腺癌改良根治即刻硅凝膠假體置入乳房再造術4例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前對胸壁正中線、乳腺下皺襞、腫塊位置、切口選擇、乳腺及備背闊肌肌皮瓣的剝離范圍進行設計并標記，患者取平臥位，全身麻醉下，依據標記切口手術切除乳房腫塊，送快速冰凍病理檢查，結果證實為惡性后，行乳腺癌改良根治術，更換手術器械，備行乳房的重建。

1.2.2 選擇即刻硅膠假體植入患者，手術分離胸大肌外側緣，于胸大肌下充分剝離足夠的假體間隙，置入假體，縫合胸大肌外側緣及皮膚切口；行擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造的患者，切口應盡可能多的保留乳房皮膚，剝離皮瓣保留適當厚度，勿損傷真皮下血管網，胸大肌上完整切除乳腺，腋窩清掃注意保護胸背血管神經束。切取背闊肌皮瓣的大小、位置應適中，皮瓣的大小及位置高低均會嚴重影響再造乳房的塑形。選擇背闊肌肌皮瓣聯合硅膠假體植入患者，游離背闊肌皮瓣，轉移覆蓋于胸部缺損處后，于胸大肌下植入適宜大小的乳房假體。固定乳房下皺襞皮膚及其基底部組織與健側對稱，置負壓引流，縫合皮瓣、切口皮膚。

1.3 結果：8例乳房重建患者7例獲成功，1例行即刻硅凝膠假體植入乳房再造患者術后10天發現外側切口裂開約1cm，假體外露，后行假體取出，手術失敗。術后隨訪6～24個月，所有患者均生存，無術后局部復發、轉移等。本組乳房重建效果：優良4例，較好1例，一般2例，失敗1例。典型病例如圖1～3。

2討論

2.1 乳腺癌根治手術切除乳腺后，給患者帶來了巨大的心理傷害，很多患者有較高的乳房再造需求[1]，但對于腫瘤的復發及再造手術帶來的創傷存在有較大的顧慮。乳房再造的適應證局限于預防性乳房切除、原位癌、早期乳腺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）[2]，在進行乳房腫瘤切除的過程中，應特別關注切除腫瘤手術的徹底性，術中病理檢測切緣腫瘤細胞的有無殘留。乳房再造主要包括乳房假體再造和自體組織乳房再造，再造的術式方法種類較多，各有利弊。筆者認為，再造乳房手術應在不影響腫瘤治療的同時，選擇相對簡便、創傷小的適宜術式較為理想，也利于臨床的開展。對于乳房體積小，無乳房松垂的年輕患者，可以選擇單純硅膠假體的植入能夠達到較為理想的效果。對于需放射治療的患者應盡可能選擇自體組織的單純背闊肌皮瓣的乳房再造手術，避免相應并發癥的發生。而相對乳房體積較大、有一定乳房松垂的患者應選擇硅膠假體聯合背闊肌皮瓣的乳房再造，同時，在乳房塑形方面應給予足夠的重視。8例乳腺癌根治手術切除乳腺的患者，筆者依據患者的具體情況選擇了不同乳房再造方式，術式相對簡單、創傷小、安全可靠，取得了較好的臨床效果。

2.2 患者選擇乳房再造手術更加期望的是還原切除前的乳房外形，因此，再造乳房的塑形，其大小、形態應以手術切除前為參照[3]，同時兼顧兩側乳房的對稱性，不應以理想中的完美乳房的豐滿、挺拔為再造乳房的外形標準。術中應注意再造乳房的下皺襞處的可靠固定，根據局部組織量的大小進行相應調整，塑造兩側基本對稱的乳房下皺襞。術后再造乳房的外形如仍存在有較大的欠缺，有部分患者可以考慮在適宜的時機給予后期手術修整，以達到較為理想的手術效果。本組3例應用背闊肌肌皮瓣聯合硅膠假體植入的乳房重建患者效果優良，患者滿意；1例行保留乳頭、乳暈的擴大背闊肌肌皮瓣轉移再造乳房的患者效果較好，且避免了二期再造乳頭、乳暈，但再造乳房體積因組織量關系仍稍顯不足；單純假體植入患者1例優良，2例一般，1例因假體外露導致手術失敗，總體效果欠理想。

2.3 再造乳房多需Ⅱ期行乳頭、乳暈的再造，有研究表明，乳腺癌術后局部復發主要來自殘留的乳腺導管上皮，局部復發與腫瘤的大小、分期、淋巴結狀態及分化程度密切相關，與保留乳房皮膚無關[4]。因此，對于排除乳頭、乳暈癌浸潤的病例，可以考慮實施保留乳頭、乳暈的乳腺癌根治手術，以大大提高再造乳房的美感，避免了Ⅱ期乳頭、乳暈的再造諸多不利。進一步研究乳腺癌根治手術的切口設計及保留乳頭、乳暈的手術條件，對于理想的乳房再造將有十分重要的意義。乳腺癌根治手術同期行乳房再造與未行乳房再造的術后生存率無明顯差異[5]，乳房再造在乳房腫瘤的治療中是安全、進步的，完善乳房再造的臨床治療及做好乳房再造的宣傳工作是十分必要的，隨著社會的發展和文明的進步，乳房再造技術一定會有更為廣闊的應用前景。

[參考文獻]

[1]范志民，宋東，王蕾，等.保留皮膚的乳腺癌改良根治術后即時乳房及假體重建[J].乳腺病雜志，2006，4 (3):28-31.

[2]徐華，董佳生.自體組織乳房再造中的乳房形態的塑造[J].組織工程與重建外科雜志，2007，3（2）：118-119.

[3]齊彥文，李健寧，李比.乳腺癌術后即刻乳房重建的適應癥及手術方法的選擇[J].中國美容醫學，2009，18(4):568-570.

[4]Chagpar AB.Skin2sparing and nipple2sparing mastectomy :preoperative，intraoperative and postoperative considerations[J].Am Surg，2004，70:425-432.

[5]卓睿，凌文津，石雪楓，等.乳腺癌術后即時擴展型背闊肌肌皮瓣乳房重建27 例分析[J/CD].中華乳腺病雜志:電子版，2009，3(3):280-287.

[收稿日期]2011-06-06[修回日期]2011-07-20

編輯/張惠娟