寬大額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂

[摘要]目的：探討寬大額肌瓣懸吊術矯正重度先天性上瞼下垂的臨床效果。方法：對 34 例（52 眼）重度先天性上瞼下垂患者進行寬大額肌瓣懸吊術治療，觀察分析術中、術后并發癥，隨訪觀察術后效果。結果：術后隨訪3個月～2年效果滿意，瞼緣外形自然，閉合自如，無復發和并發癥。結論：寬大額肌瓣血供非富，懸吊牢靠，適用于重度上瞼下垂的治療。

[關鍵詞]上瞼下垂；額肌瓣；懸吊

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1334-03

Severe blepharoptosis by width frontalis muscle flap suspension surgery

SONG Mei，LIU Yi，CHEN Yuan-jie，ZHANG Rui-li

（Department of Burns and Plastic Surgery，Lanzhou General Hospital，Lanzhou Command of PLA，Lanzhou 730050，Gansu，China）

Abstract：ObjectiveTo discuss the width frontalis muscle flap suspension in treatment of severe blepharoptosis effect.Methods52 eyes of 36 patients with severe congenital blepharoptosis were treated by width frontalis muscle flap suspension surgery. Complications and therapy effect at operation and postoperation were observed.ResultsAfter 3months to 2 years， all patients have got a satisfying effect as a result of nature contour， free coroclisis and no complication and palindromia.ConclusionThe width frontalis muscle flap suspension is an effective method for correcting the severe blepharoptosis with sufficient blood supply and firm suspension.

Key words：blepharoptosis; frontalis muscle flap; suspension

先天性上瞼下垂是整形美容外科的常見病，由于上瞼下垂導致瞼裂變窄，不僅可導致視力下降，而且影響美觀。臨床上將提上瞼肌肌力4mm 以下者定為重度上瞼下垂。重度上瞼下垂由于視線受阻，視網膜功能得不到鍛煉，可引起廢用性弱視，故應盡早手術矯治。利用額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂已在臨床上應用多年，多能取得較滿意的效果，但有時也存在術后重瞼外形[1]不自然、瞼外翻、矯正不滿意等并發癥。為改進傳統的額肌瓣懸吊存在的缺點，很多學者在臨床上對額肌瓣懸吊不斷提出[2-4]各種改進，以期達到更好的療效。近年來我們采用寬大額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂，效果滿意。報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共 34例（52眼），男12例，女22例，年齡6～43歲。其中雙眼22例，單眼8例。患兒4例在全麻下手術。患者均表現為出生后上瞼下垂，在壓迫眉部限制額肌運動的情況下，睜眼時上瞼瞼緣遮蓋瞳孔 1mm 以上，上瞼提肌動度少于4mm，額肌功能完好，眼球運動正常。排除下頜瞬目綜合癥、重癥肌無力及交感神經性上瞼下垂。

1.2 術后效果判定：根據術后眼部外形和功能，結合林茂昌提出的方法將術后的效果分為三級：Ⅰ級（良好），上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞形成良好，瞼緣位置弧度形態比較理想，兩側對稱，術后 3個月無明顯瞼裂閉合不全，美容目的滿意；Ⅱ級（好轉），上瞼下垂較術前有明顯改善好轉，但與對側比仍顯不足；Ⅲ級（無效），上瞼下垂沒有得到矯正，基本與術前相同。

1.3 手術方法

1.3.1 術前設計：上瞼部按重瞼切口設計，并用美藍標記。如為單側，可參照健眼重瞼位置高低設計手術切口；雙側上瞼下垂者，雙眼對稱設計，低于正常重瞼線約 1～2mm。以瞼板內外兩端點向上各畫一條垂直線，在眉上約15mm處畫一水平線，上述四條線圍成的范圍即為手術剝離的大致區域。

1.3.2 手術步驟：在切口局部及眶上分離區做皮下浸潤麻醉。按設計的重瞼線切開皮膚，去除切口下緣及瞼板前部分眼輪匝肌，暴露瞼板及其上緣。在眼輪匝肌深面眶隔前向上潛行分離至眉下緣，在額肌與眼輪匝肌交界橫行切開額肌纖維，用血管鉗鉗夾兩側，眼科剪在皮膚與額肌之間完全銳性分離至眉上10mm，然后在額肌與骨膜淺面鈍性分離同樣的范圍。在額肌瓣內側端眶上神經血管束周圍稍作分離，使額肌瓣有較大的上下移動度，用組織鉗將額肌瓣向切口處牽拉，通過眼輪匝肌深面向下牽拉下移到瞼板上緣，如不能下移至眼瞼水平，可適當剪開額肌瓣內側；分別以中、內、外 3點褥式縫合固定在提上瞼肌與眶隔結合部，調整瞼緣高度至角膜上緣（若為單側下垂，上瞼緣需比健側高出1～2mm）；多余額肌平鋪至瞼板前，間斷縫合數針，觀察瞼緣形態及位置，使瞼緣與眼球接觸弧度流暢，無分離、成角畸形，睫毛略向上翹為佳。縫合重瞼切口，FROST線下瞼懸吊以閉合眼裂，額部加壓包扎，術后給予抗生素 止血劑 3 天，術后 3 天換藥，拆除下瞼縫線，暴露術眼，囑患者做睜閉眼動作，術后 7 天拆線。

2結果

本組病例術后隨訪3個月～2年，上瞼矯正位置理想，瞼緣弧度自然（圖 1）。手術早期術眼都伴有程度不同的水腫，1周后減輕或消失。所有病例均有程度不同的瞼裂閉合不全現象，一般經 1～2 個月后均可恢復，無上瞼退縮和暴露性角膜炎等并發癥發生。

3討論

先天性上瞼下垂絕大多數是由于提上瞼肌發育不全，或支配它的運動神經即動眼神經發育異常、功能不全所致。少數病例是由于上瞼提肌外角和內角及上橫韌帶太緊，或是[5]有過多的纖維粘附于眶隔后壁，從而限制了上瞼提肌的運動。傳統的手術方法以提上瞼肌縮短術和額肌瓣懸吊術最常用，但提上瞼肌縮短術只適用于輕度或輕中度上瞼下垂的患[6]者，對于中重度上瞼下垂的患者廣泛采用額肌瓣懸吊術式進行矯正。

額肌在冠狀縫和眶上緣之間，起始于帽狀腱膜，向下附著于眉的皮膚，部分混入眼輪匝肌和皺眉肌的纖維中。額肌瓣是屬面神經支配、富有血管和活性的組織瓣，比其它組織（闊筋膜、異體鞏膜）更富有彈性，取材方便，也不會被吸收，更不會產生松弛；同時額肌為橫紋肌組織，其活動主要為上下垂直滑行運動，活動范圍10～15mm，利用其較強的肌張力和主動收縮力，提起上瞼效果明顯，是一種符合生理功能的動力性矯正。利用額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂手術效果如何關鍵在于額肌瓣的制作。傳統的手術方法為矩形額肌瓣，要將額肌縱形剪開形成組織瓣，這樣破壞了額肌的完整性，增加了額肌瓣的損傷，從而不同程度地影響額肌瓣的神經支配和血液供應，致額肌主動收縮力不足，易發生矯正不足或固定不牢靠；同時由于瞼板向上受力不均勻，易造成術后“三角眼”、倒睫或復發等并發癥。本方法在制作額肌瓣時在額部廣泛分離，內側至眶上孔內側，外至眶結節處，內外兩側不作垂直切口，如長度不夠或張力過大時可在額肌瓣內側稍剪開加以松解即可，操作更簡單，避免了損傷眶上血管、神經及面神經顳支的危險，使肌瓣遠端不會發生缺血壞死，提瞼效果可靠[7]而持久；而且對額肌損傷小，可增強其提上瞼的能力；同時形成的額肌瓣成扇形，與提上瞼肌的纖維的走行更相似，可以加大其寬度，使額肌力量更均勻地分布到瞼板，術后瞼緣弧度更佳，患者更滿意。本方法不同于其他扇形額肌瓣的是在額部額肌淺面和皮下間及骨膜面上疏松組織和額肌深面間充分分離，這樣不影響額肌瓣向瞼板拉伸。

關于額肌瓣下移的層次，歸納起來有3種途徑：即皮下組織間、眼輪匝肌下及眶隔內。前者額肌瓣在皮下走行，分離時容易，最大的缺點是額肌瓣與眼瞼皮膚發生廣泛粘連，術后影響上瞼運動及重瞼皺褶的形成。后者多數是以剪刀盲目性作隧道分離所致，也會造成術后廣泛瘢痕粘連，造成眶脂吸收。因此，我們認為以眼輪匝肌下分離為最好，手術全過程都在直視下進行，額肌瓣經眶隔前眼輪匝肌下隧道穿至瞼板，其作用力方向接近提上瞼肌原理及其功能，避免了以往皮下隧道或肌下隧道造成的[8]廣泛粘連和上瞼臃腫；同時額肌與眼瞼懸吊水平在瞼板以上、提上瞼肌及眶隔結合部，利用額肌的力量上提眼瞼，模擬提上瞼肌功能，這樣保持了提上瞼肌腱膜原有附著結構和完整性，術后上瞼緣弧度及形成的重瞼自然美觀，不會出現內外翻和瞼緣成角畸形等弊端，動態效果更加自然。

關于額肌瓣的手術切口我們選擇重瞼切口，手術全過程都在直視下進行，切口瘢痕隱藏符合美容手術要求。在設計重瞼切口時其高度及造型要因人而異；原則上要比正常重瞼低1～2mm，這是因為額肌懸吊提瞼為上下運動，術后的重瞼皺褶隨著上瞼消腫切口瘢痕軟化而會牽拉變寬。重瞼切口的造型要根據性別、職業、外眼條件、臉形及身材等因素綜合考慮。

為達到更好的治療效果，在手術當中我們還體會到：①采用三點褥式縫合，可以使筋膜瓣力量均勻分布到整個瞼板，比較容易獲得滿意的眼瞼弧度。同時將多余額肌平鋪至瞼板前并間斷縫合，加大額肌與眼瞼接觸面積，以利二者牢固愈合，術后不易松脫、復發；②清除瞼板上過多的組織，切除松弛多余的上瞼皮膚，以防術后上瞼臃腫；③分離肌瓣時要保持肌瓣的完整性，避免肌瓣上端離斷或穿孔，同時注意防止損傷眶上神經和面神經額支，以保證肌瓣豐富的血供，防止額部感覺異常；④下瞼懸吊閉合眼裂及額部加壓包扎一周后，這樣可以使患眼得到充分休息，拆線時腫脹較輕，并可有效減少角膜炎及術后血腫的發生；⑤術后早期進行額肌鍛煉，可防止肌瓣與周圍組織粘連，促進額肌的提上瞼肌功能。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-05-22 [修回日期]2011-07-08

編輯/張惠娟