耳部病理性瘢痕綜合治療效果分析

耳部病理性瘢痕(aural pathological scar ，APS)是臨床常見病，多數(shù)是由于扎耳孔后傷口感染而導(dǎo)致病損超出原有損害范圍，形成瘢痕疙瘩，常嚴(yán)重影響患者容貌。瘢痕疙瘩是一種繼發(fā)于創(chuàng)傷后結(jié)締組織過度增生的病變，穿耳孔導(dǎo)致瘢痕疙瘩形成進(jìn)而導(dǎo)致耳垂畸形的發(fā)生，在臨床上較為常見，迄今還沒有一種滿意的治療方法。

筆者于2006年3月～2010年1月，對(duì)于各種耳部病理性瘢痕應(yīng)用不同的手術(shù)方法切除，并同期應(yīng)用注射、放射、藥物等綜合方法治療126例，均取得良好效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共126例，男4例，女122例，年齡16到38歲。其中單側(cè)81例，主要分布雙側(cè)耳垂及耳輪。雙側(cè)及復(fù)發(fā)45例，主要分布在耳垂及耳輪緣處，大小不一，直徑0.6～5.0cm，形狀為圓形、橢圓形、啞鈴形。多伴有瘙癢癥狀。多有一次穿耳史，少數(shù)有2到3次穿耳史。病程4個(gè)月～5年。120例為扎耳孔所致，6例為燙傷后引起。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1原則：在保證耳部各解剖形態(tài)正常的前提下設(shè)計(jì)手術(shù)方案。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做血、尿常規(guī)、凝血功能、血糖等檢查。

1.2.3復(fù)合治療方法：均在局麻下采取手術(shù)切除。耳部病理性瘢痕直徑小于1cm，做楔形切口，完全切除瘢痕組織，重塑新的耳垂或耳輪外形。并可適當(dāng)切除部分正常組織，創(chuàng)口直接縫合。耳部病理性瘢痕大于1cm，根據(jù)病變形狀，完全切除瘢痕組織，設(shè)計(jì)局部皮片或瘢痕皮瓣修復(fù)。當(dāng)完全切除瘢痕組織可致耳垂50%以上缺損時(shí)，則需切除部分瘢痕組織，其余部分瘢痕疙瘩只切除“內(nèi)核”，利用表層瘢痕組織設(shè)計(jì)形成局部瘢痕組織瓣修復(fù)缺損。6-0絲線無張力縫合，即刻小劑量于創(chuàng)緣間斷注射小劑量曲安萘德，局部加壓包扎。術(shù)后5～7天在瘢痕大量分裂、繁殖、合成并分泌膠原的高峰期，采用鍶（SR）同位素放射治療2～4次，隔日一次。8到10天傷口間斷拆線或全部拆線。拆線后，應(yīng)用硅酮噴劑治療3～6個(gè)月。分3、6、9、12個(gè)月定期復(fù)診，以觀察療效和調(diào)整治療方案。

1.3 療效評(píng)估：以蔡景龍等[1]制定的三級(jí)分類方法為基礎(chǔ)，并針對(duì)耳部病理性瘢痕的具體情況，對(duì)治療效果經(jīng)行評(píng)估。①治愈：患者自覺痛癢癥狀消失，瘢痕完全軟化平整，觸之柔軟，膚色正常，隨訪12個(gè)月以上無復(fù)發(fā)，耳外觀正常，手術(shù)切口痕跡不明顯；②顯效：自覺癥狀基本消失，瘢痕變平，明顯軟化，觸之硬度明顯減輕，略有色素沉著，隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)，耳外觀基本滿意，手術(shù)切口可見；③有效：在局部表現(xiàn)顯效的基礎(chǔ)上，12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但通過放射、注射、藥物進(jìn)一步治療能重新達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；④無效：瘢痕外觀質(zhì)地未見明顯改觀，自覺癥狀也無改善，隨訪12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

1.4 結(jié)果：本組126例，術(shù)后半年～2年隨訪共122例，占總例數(shù)96.8%。其中治愈102例，達(dá)83.6%。有效12例，達(dá)9.83%，無效或復(fù)發(fā)8例，達(dá)6.56%。

2討論

耳部病理性瘢痕是人類特有的一種病理現(xiàn)象，瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制至今不清。目前，根據(jù)家系報(bào)道及組織病理特點(diǎn)推測(cè)，該病的發(fā)生可能與遺傳和免疫有關(guān)[2-3]。

耳部病理性瘢痕是皮膚受損后，纖維結(jié)締組織過度增生而形成的瘢痕團(tuán)塊。穿耳孔是引起耳部APS的最常見原因。資料顯示，穿耳孔后較長(zhǎng)時(shí)間的局部炎癥反應(yīng)或感染，誘發(fā)APS形成的可能性大大增加。此外，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)資料，手術(shù)切口縫合張力過大，形成APS的可能性也很大[4]。一般發(fā)生于外傷后數(shù)月，損害單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面平滑，邊緣常呈蟹足狀。皮損初發(fā)為紅色，以后逐漸變成紅棕色、白色，軟硬不等。皮損中一般無毛囊及其他功能的附屬腺體，發(fā)生于耳部的瘢痕疙瘩趨向于有蒂。自覺瘙癢或疼痛，尤其受壓或摩擦?xí)r為甚。該病病程慢性，無自愈傾向[5]。病理表現(xiàn)為皮膚在創(chuàng)傷后成纖維細(xì)胞活性增高，大量結(jié)締組織沉積而導(dǎo)致瘢痕過度增生，超出原有損害范圍，常嚴(yán)重?fù)p害患者容貌外觀，影響生活質(zhì)量。耳部瘢痕疙瘩雖然歷史久遠(yuǎn)，但在治療方面仍然是整形外科的難題之一。由于難以控制其復(fù)發(fā)，到到目前為止國(guó)內(nèi)外還沒有一種非常滿意的治療方法。

目前，臨床上治療方法有手術(shù)、藥物注射、放射療法、激光、硅凝膠、加壓及冷凍等多種，但單一的治療方法療效均不理想，容易復(fù)發(fā)，經(jīng)過大量臨床研究我們提倡應(yīng)用多種方法復(fù)合治療。

研究表明，激素是通過抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞增殖及Ι、Ш型膠原的合成，促進(jìn)細(xì)胞凋亡而使瘢痕變平變薄。目前，臨床上應(yīng)用比較廣泛的曲安萘德注射液是激素類代表藥物[6]。我們通過手術(shù)切除，從一定程度上減少了瘢痕疙瘩的量，術(shù)中即刻以曲安萘德注射液在瘢痕疙瘩病變周圍浸潤(rùn)注射，預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)取得良好效果。但需注意的是，激素濃度不能過高；否則，造成傷口愈合不良或者周圍局部組織萎縮、塌陷。盡管激素有不少的副作用，但我們認(rèn)為只要適當(dāng)?shù)貞?yīng)用激素仍為治療瘢痕疙瘩的首選藥物。

另有研究表明，成纖維細(xì)胞在傷后48～72h進(jìn)入創(chuàng)面，傷后7天是其大量分裂、繁殖、合成并分泌膠原的高峰期。膠原纖維的形成在2～3周時(shí)達(dá)到高潮。曲安萘德能減少膠原合成，促進(jìn)膠原降解[7]。術(shù)后早期切口內(nèi)預(yù)防性注射曲安萘德，限制了成纖維細(xì)胞過度增生和膠原過度堆積，較APS已經(jīng)形成再注射更有價(jià)值。因?yàn)榍草恋掠锌赡苡绊懞脱舆t傷口愈合，在術(shù)畢即刻使用時(shí)，采取點(diǎn)狀注射，以減少用藥量，并適當(dāng)推遲拆線時(shí)間，即8～10天拆線，以防傷口裂開，本組病例中未見有傷口裂開者。采用間斷多點(diǎn)式注射，每次每點(diǎn)2mg，單側(cè)， 創(chuàng)緣間隔1cm一點(diǎn)，總量不超過20mg。

1906年DeBeurman首先報(bào)道采用放療治療瘢痕疙瘩，Cosman研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即時(shí)放療可有效阻止瘢痕復(fù)發(fā)，而術(shù)前術(shù)后聯(lián)合放療的療效并不優(yōu)于僅在術(shù)后放療[8]。臨床上常用的放療方式有淺層X線照射，電子射線外照射，放射性核素敷貼照射等。放療的機(jī)制為放射線照射手術(shù)區(qū)域，抑制增殖特別快的成纖維細(xì)胞，直接降低膠原纖維的合成。一般術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)傷口就出現(xiàn)成纖維細(xì)胞增殖，早期成纖維細(xì)胞分化程度低，增殖特別快，對(duì)放療敏感性最高，所以放療宜盡早施行。由于劑量較小未達(dá)致死量，尚可使成纖維細(xì)胞增殖而使傷口愈合，達(dá)到防止瘢痕疙瘩形成的目的又不影響傷口愈合[9]。我們選用的放射性核素鍶90SR-90Y皮膚敷貼器治療，它衰變釋放出貝塔射線，其電離輻射作用使瘢痕疙瘩組織中成纖維細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)活性與細(xì)胞代謝受抑制，從而減少膠原的合成和沉積。電子束（貝塔射線）垂直照射，是利用其對(duì)皮膚淺表層效果好，從皮膚表面到一定深度，劑量容易控制且分布均勻，照射野定位準(zhǔn)確，皮膚表面劑量高，深部劑量低，治療時(shí)間短的特點(diǎn)，治療總有效率高，僅有輕微血管擴(kuò)張及色素沉著等較輕的并發(fā)癥。

硅酮制劑是公認(rèn)的治療瘢痕的最好藥物，常用劑型有膏劑、貼劑、噴劑。貼劑不方便使用，膏劑藥用無法持久，只有噴劑因?yàn)槭褂梅奖悖瑵B透力強(qiáng)，而成為治療首選。

本組患者采用不同瘢痕不同方法切除后，即時(shí)低劑量間斷注射曲安萘德，5～7天后采用同位素放射治療，8～10天拆線后應(yīng)用硅酮噴劑治療3～6個(gè)月的復(fù)合治療方法，使耳部病理性瘢痕的治療達(dá)到，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，臨床治愈率高，效果優(yōu)良，為耳部病理性瘢痕治療提供較好的治療手段。

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[收稿日期]2011-05-26[修回日期]2011-07-12

編輯/張惠娟