游離植皮法眼窩再造臨床應(yīng)用體會(huì)

[摘要]目的：探討以游離植皮法再造眼窩的合理治療方法。方法：回顧和總結(jié)2006 年～2010 年本科室所收治的結(jié)膜囊狹窄患者17例，均采用自體游離皮片移植行眼窩再造術(shù)。結(jié)果：17例結(jié)膜囊狹窄患者移植皮片存活率達(dá)100%，隨訪15例6月～4年，其中14例均對(duì)外形改變滿意。結(jié)論：游離皮片移植眼窩再造同時(shí)結(jié)合內(nèi)外眥成形來改善結(jié)膜囊狹窄及眼裂畸形方法簡(jiǎn)單，效果可靠。

[關(guān)鍵詞]眼窩再造；結(jié)膜囊狹窄；植皮術(shù)

[中圖分類號(hào)]R779.64[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）09-1338-02

Reconstruction of eye socket with free skin grafting

WANG Liang，WANG Zhen-xiang，LI Zhe，LIU Jian-yi，LI Shi-rong

(The Southwestern Plastic and Aesthetic Surgery Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400038，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the reasonable treatment method of free skin grafting for conjunctival sac reconstruction.MethodsReview The 17 cases sufffered of conjunctival constriction from 2006 to 2010， they all were treated with free skin grafting.ResultsThe free skin graft were all survived，the follow-up of 15 cases for 0.5-4 years revealed that 14 cases were satisfied with the appearance.ConclusionThe method of free skin grafting for conjunctival sac reconstruction associated with medial canthoplasty and lateral canthoplasty is effective on conjunctival constriction and palpebral fissure deformities.

Key words:orbit reconstruction;contracted eye socket;skin grafting

因外傷、腫瘤等各種原因所致的眼球摘除或眼球萎縮都可能導(dǎo)致結(jié)膜囊攣縮，從而出現(xiàn)下穹窿狹窄，內(nèi)外眥變淺，眼裂畸形，義眼難以放置等問題。手術(shù)改善的方法很多，有游離植皮法眼窩再造術(shù)[1]，口腔粘膜移植法眼窩再造術(shù)[2-3]，羊膜移植法眼窩再造術(shù)[4]，帶蒂皮瓣、筋膜瓣或游離皮瓣、筋膜瓣眼窩再造術(shù)[5]等。植皮法眼窩再造術(shù)簡(jiǎn)便易行，療效確切，對(duì)較輕的眼裂畸形改善尤為適用，2006年～2010年我們通過該方法行眼窩再造共17例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共17例，男7例，女10例。手術(shù)時(shí)平均年齡 24 歲(17～32歲)，隨訪其中15例，時(shí)間6個(gè)月～4年。病因：機(jī)械外傷8例，化學(xué)燒傷 4例， 爆炸傷2例，熱灼傷3例。臨床表現(xiàn)為眼球缺失或萎縮，結(jié)膜囊狹窄無法安放義眼，或安放后易于脫出，同時(shí)患眼變形，嚴(yán)重影響美觀。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 局麻下，于結(jié)膜下穹窿部距瞼緣2～3mm處作一橫行切口，直達(dá)到內(nèi)外眥眶側(cè)壁。沿眶下緣深入達(dá)眶底，暴露約6～10mm骨膜，充分松解切口周圍瘢痕條索。徹底松解后止血，待植皮。本組患者均以取自大腿的中厚皮片或上臂內(nèi)側(cè)的全厚皮片植皮。以5-0薇喬可吸收線將皮片固定于創(chuàng)面，再用3-0尼龍線穿過結(jié)膜面皮片邊緣及眶下緣骨膜、眶下緣皮膚作三對(duì)褥式縫合，結(jié)膜面、皮膚面分別墊以油紗卷對(duì)皮片打包加壓包扎。術(shù)后第5～7天首次換藥，予抗生素眼藥水沖洗眼裂，洗凈分泌物。術(shù)后10～12 天拆除打包包扎褥式縫線，即刻放入較大眼模或義眼。

1.2.2 上穹窿成形方法基本與下穹窿成形一致，但在眶上緣中部向上分離不可過深，要和眶上緣保持一定距離，以免損傷上瞼提肌，造成上瞼下垂。

1.2.3 根據(jù)患者眼裂畸形情況行內(nèi)外眥成形，改善眼裂畸形。

1.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后3 個(gè)月是皮片攣縮的高峰期，需持續(xù)放置較大眼?；蛄x眼，待3～6個(gè)月皮片收縮基本穩(wěn)定后， 再放置大小合適的義眼。此期間要保持眼窩清潔，每日以抗生素眼藥水沖洗眼窩，洗凈分泌物；涂抹抗生素眼膏避免移植皮片被磨破。每次取出眼模或義眼清潔眼窩時(shí)間宜短，以避免移植皮片攣縮。

1.4典型病例：某女，24歲，以“外傷后左眼球萎縮、失明，左側(cè)眼瞼畸形18年”入院。入院查體：左眼球萎縮、變形，無光感，安裝義眼片，可活動(dòng)。左側(cè)瞼裂畸形，內(nèi)外眥距離較健側(cè)縮短，上下瞼緣距離較健側(cè)為長(zhǎng)，內(nèi)眥圓鈍，下瞼倒睫。閉眼時(shí)左眼露白約1mm。按上述方法取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片加深下結(jié)膜囊，同時(shí)行“Z”成形法內(nèi)眥贅皮矯正。術(shù)后11天拆包，皮片全部成活，繼續(xù)使用較大義眼片6個(gè)月，6個(gè)月后隨訪外形滿意（見圖1～5）。

2結(jié)果

本組17例患者，移植皮片均完全存活。隨訪其中15例，時(shí)間6個(gè)月～4年。15例術(shù)后均放置義眼穩(wěn)固不再脫出，其中14例對(duì)眼裂外形改善滿意，1例期望值較高，對(duì)外形改善不滿意。

3討論

3.1 外傷導(dǎo)致眼球摘除或萎縮的患者，結(jié)膜囊往往會(huì)發(fā)生不同程度的萎縮，從而使義眼不能長(zhǎng)時(shí)間留置，易于脫出，并形成眼裂畸形影響美觀。這種狀況嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能和心理健康。對(duì)上述患者的治療包括義眼臺(tái)的植入和眼窩的再造，我們認(rèn)為義眼臺(tái)的植入和眼窩再造宜分期手術(shù)，先行義眼臺(tái)的植入，6月后行眼窩再造，這樣既保證了義眼臺(tái)植入后不會(huì)因?yàn)榕c早期皮片移植后抗攣縮所置入眼模摩擦導(dǎo)致外露感染，又不致二期打開已成功再造的眼窩植入義眼臺(tái)增加組織損傷和結(jié)膜囊再次攣縮的可能[6-8]。通過游離皮片加深結(jié)膜囊結(jié)合內(nèi)外眥成形術(shù)可以改善結(jié)膜囊過淺及眼裂畸形。本組17例病人均為外傷患者，均有眼裂畸形存在。

3.2 通過對(duì)本組病人的治療，我們分析總結(jié)后認(rèn)為進(jìn)行游離植皮法眼窩再造要點(diǎn)如下：①以該方法切開剝離下穹窿須深達(dá)眶底骨膜，并充分游離，使皮片有盡可能多的部分植于眶底骨膜，這是避免下穹窿再次發(fā)生攣縮的有效方法之一；②對(duì)上穹窿的剝離不可過深，以免損傷上瞼提肌，導(dǎo)致上瞼功能的障礙；③應(yīng)加深內(nèi)外眥部，切口可達(dá)至內(nèi)外眶側(cè)壁骨膜面，可較好地穩(wěn)定義眼；④內(nèi)外眥畸形可結(jié)合內(nèi)外眥成形術(shù)加以矯正；⑤術(shù)后所制作眼模應(yīng)較大，約大于術(shù)后長(zhǎng)期使用之義眼1.5倍，以補(bǔ)償皮片的攣縮。其形態(tài)應(yīng)與義眼一致，保證義眼安放的穩(wěn)固妥貼；⑥術(shù)后持續(xù)使用較大眼模或義眼應(yīng)超過3個(gè)月才能盡可能的避免結(jié)膜囊攣縮。

3.3 目前所開展術(shù)式中口腔粘膜移植法眼窩再造術(shù)因取材有限只能應(yīng)用于局部眼窩成形，不能用于全眼窩再造[2-3，9]。羊膜移植法眼窩再造術(shù)屬“底物移植”只能提供供結(jié)膜生長(zhǎng)的基底，依靠結(jié)膜上皮細(xì)胞的增值、爬行才能覆蓋創(chuàng)面，故此種方法不能用于全眼窩再造，其運(yùn)用的前提條件是有健康、增值能力強(qiáng)的結(jié)膜存在[10]。帶蒂皮瓣、筋膜瓣或游離皮瓣、筋膜瓣眼窩再造術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)患者的身體狀況和醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高[11-15]，在基層醫(yī)院難以開展。游離皮片移植眼窩再造取材范圍廣，供區(qū)損失小，技術(shù)操作簡(jiǎn)便易于推廣，不失為眼窩再造的一種較優(yōu)選擇。且該方法特別適用于輕度畸形的矯正，可達(dá)到良好的美容效果。全厚皮片收縮較輕，但分泌物較多，清洗不及時(shí)會(huì)產(chǎn)生異味，因此我們更傾向于使用中厚皮片移植。

總之，游離皮片移植眼窩再造同時(shí)結(jié)合內(nèi)外眥成形來改善眼裂畸形一般均能達(dá)到改善外形的較好效果，而手術(shù)方法簡(jiǎn)單，供區(qū)繼發(fā)損傷小，可大范圍推廣。

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[收稿日期]2011-05-10 [修回日期]2011-07-10

編輯/張惠娟