膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)在上前牙美學(xué)區(qū)牙種植手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

[摘要]目的：評(píng)價(jià)膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)在上前牙美學(xué)區(qū)牙種植中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇16例上頜前牙缺失伴骨缺損患者，植入Ankylos種植體22顆（其中即刻種植5顆），在骨缺損區(qū)植入珊瑚羥基磷灰石骨粉，應(yīng)用可吸收膠原膜18塊、鈦膜4塊，進(jìn)行引導(dǎo)骨再生，重建牙槽骨的形態(tài)，術(shù)后4～6個(gè)月暴露種植體，最終完成烤瓷冠修復(fù)，二期手術(shù)時(shí)根據(jù)成骨情況評(píng)估成骨效果。結(jié)果：所有病例術(shù)后均隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，除2顆失敗外，其余20顆種植體均獲得良好的骨修復(fù)效果，種植修復(fù)完成后取得較好的美學(xué)效果。結(jié)論：膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)可以保存和重建上前牙牙槽嵴區(qū)軟硬組織的外形，獲得良好的美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]引導(dǎo)骨再生；膠原膜；鈦膜；牙種植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）09-1433-03

Clinical application of guided bone regeneration technique for dental implants in the anterior maxilla

SHEN Ning，TANG Zeng-bin，LI Jun，JIANG Rong-lin，CHEN Wei

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Guangxi Zhuang Autonomous Region，People's Hospital，Nanning 530021，Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effects of dental implants using the Guided Bone Regeneration(GBR) technique in the anterior maxilla.Methods22Ankylos implantswere simultaneously placed in the alveolar ridge of the anterior maxillawiththe coralline hydroxyapatite followed by a membrane coverage，the membrane included resorbable collagen membrane(18 pieces) and titanium membrane (4 pieces) totally.At the 4～6 months healing period，the bone regeneration of all implants were observed by successive clinical and X-ray examination.Results22 implants were treated by GBR procedure，2 implants failed，the other implants functioned well and met esthetic request after an average follow-up of 6 months.ConclusionThe GBR technique can improve the bone quality and preserve bone quality when inserting implants in anterior maxillaesthetic zone.The clinical treatment effects are satisfactory.

Key words:guided bone regeneration;resorbable collagen membrane;titanium membrane;dental implants

牙種植手術(shù)中常會(huì)面臨缺牙區(qū)局部骨量不足的問(wèn)題，膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（Guide Bone Regeneration，GBR）可促進(jìn)種植體周?chē)侨睋p的修復(fù)及增加新骨形成。我科2009年8月～2011年4月應(yīng)用膜引導(dǎo)再生技術(shù)治療上前牙美學(xué)區(qū)骨缺損的病例共有16例（22顆種植體），采用種植床原位自體取骨植骨技術(shù)，結(jié)合上前牙牙齦成形等一些臨床細(xì)節(jié)處理后，取得較好的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1材料和方法

1．1 臨床資料：選擇2009年8月～2011年5月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科行牙種植手術(shù)時(shí)應(yīng)用膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）進(jìn)行上頜前牙區(qū)骨增量的病例共16例（男7例，女9例），年齡24～50歲，平均37.6歲。缺牙原因外傷8例，齲齒4例，牙周病4例。共植入德國(guó)Ankylos種植體22顆，其中上頜前牙區(qū)即刻種植5顆，術(shù)中合并使用骨擠壓術(shù)10顆、骨劈開(kāi)術(shù)3顆。在唇頰側(cè)游離牙齦組織采用半月?tīng)顜У侔晷D(zhuǎn)到種植體之間或種植體與鄰牙之間縫合5例，所有切口均是牙槽嵴正中偏腭側(cè)切口，唇頰側(cè)角形或梯形切口（其中避開(kāi)鄰牙牙間齦乳頭進(jìn)行切開(kāi)剝離5例），除2例失敗病例外，均已完成最終烤瓷冠修復(fù)。

1.2設(shè)備和材料：使用奧地利WH種植機(jī)；采用二段式螺旋柱狀A(yù)nkylosR種植系統(tǒng)（費(fèi)亞丹公司，德國(guó)）；珊瑚羥基磷灰石(又名：天博齒固人工骨，北京意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司）。所有病例分別使用了以下4種GBR膜：可吸收生物膜共32片，分別是海奧可吸收生物膠原膜（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司）和瑞諾R醫(yī)用組織補(bǔ)片（北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司）；不可吸收膜共4片，分別是純鈦膜2片(西安中邦公司)和FRIOSR鈦膜2片（費(fèi)亞丹公司，德國(guó)），膜的固定使用微型膜釘(西安中邦公司)。

1.3 手術(shù)方法：常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)切口采用牙槽嵴頂正中偏腭側(cè)切口及鄰牙頰側(cè)的松弛切口（若缺牙間隙超過(guò)6mm，須盡量避開(kāi)鄰牙齦乳頭，避免牙槽骨間隔骨吸收），切開(kāi)粘骨膜，沿骨面翻瓣，使用德國(guó)費(fèi)亞丹公司的FRIOSR 空心取骨鉆種植區(qū)原位取自體骨備用，經(jīng)牙槽嵴頂處備種植窩洞，必要時(shí)可采用骨擴(kuò)張術(shù)、骨擠壓術(shù)或骨劈開(kāi)術(shù)，按正常種植程序和方向植入種植體，在種植體周?chē)侨睋p區(qū)植入珊瑚羥基磷灰石骨粉+種植床自體碎骨，于植骨區(qū)覆蓋可吸收生物膠原膜或鈦膜，膜應(yīng)緊貼牙槽骨面置放，防止移動(dòng)和撬動(dòng)，必要時(shí)可用膜釘固定，軟組織瓣充分減張，創(chuàng)口嚴(yán)密縫合。植入術(shù)后4～6個(gè)月暴露種植體，最終完成烤瓷冠修復(fù)，二期手術(shù)時(shí)根據(jù)成骨情況評(píng)估成骨效果（如圖1～3）。

使用GBR膜有以下指征：①種植體側(cè)方骨缺損，包括種植體頸部、體部或根尖外露；②種植體唇頰側(cè)出現(xiàn)骨裂或骨板厚度小于1mm；③種植體周骨內(nèi)袋缺損大于lmm等。GBR膜均與各種植骨材料聯(lián)合使用，植骨材料采用珊瑚羥基磷灰石或源于種植床的自體骨與珊瑚羥基磷灰石混合使用。種植床自體骨采用德國(guó)費(fèi)亞丹公司的FRIOSR空心取骨鉆進(jìn)行定位、定向和定深度后制備圓柱狀骨，游離取出后即刻碾磨成碎骨顆粒后使用。

1.4 注意事項(xiàng)：必要時(shí)術(shù)前予以潔牙，術(shù)前30min口服抗生素，術(shù)后口服抗生素1周，使用漱口液，并且避免擠壓種植手術(shù)植骨蓋膜區(qū)。

1.5 二期修復(fù)：于術(shù)后4～6個(gè)月后作二期手術(shù)，二期手術(shù)時(shí)切開(kāi)牙齦，放置穿齦器，1周后拆線(xiàn)，行種植體平臺(tái)轉(zhuǎn)移模型，模型上選基臺(tái)，技工室制作種植烤瓷冠或種植固定橋，完成種植修復(fù)。

1.6 觀察方法：所有病例都進(jìn)行了術(shù)后3～6個(gè)月的跟蹤觀察。觀察的方法為臨床一般觀察和X線(xiàn)檢查。

1.7 術(shù)后臨床成功評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查：種植區(qū)牙齦無(wú)紅腫；種植牙區(qū)無(wú)疼痛，無(wú)松動(dòng)，種植修復(fù)體能行使正常功能。X線(xiàn)檢查：種植體骨缺損區(qū)有新生骨覆蓋，同時(shí)與種植體形成了緊密的骨性結(jié)合，密度與缺損區(qū)周?chē)墙咏N植體頸部的骨組織未見(jiàn)明顯吸收，牙槽骨水平吸收每年不大于0.2mm，為臨床成功。

2結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后主要并發(fā)癥為膜外露及感染，植入膜之后種植區(qū)軟組織常會(huì)發(fā)生紅、腫等炎性反應(yīng)，可同時(shí)伴有或不伴有膜的外露，本組有2例牙槽嵴頂處因傷口裂開(kāi)出現(xiàn)膠原膜暴露，清洗換藥和消炎治療后軟組織均能獲得良好的愈合；鈦膜組未發(fā)生膜外露。

22顆種植體中有2顆失敗病例，失敗原因1例因使用種植模板時(shí)自凝塑料碎屑導(dǎo)致種植窩的污染，致種植體感染后排出，1例因種植體斜打到鄰牙牙根附近，牙槽骨間隔過(guò)薄，部分區(qū)域不能產(chǎn)生骨整合而在放置穿齦器階段旋轉(zhuǎn)脫落。

2.2 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)的成骨效果評(píng)價(jià)：二期手術(shù)時(shí)根據(jù)成骨情況將成骨效果分為3類(lèi)：①滿(mǎn)意：植骨材料基本未吸收或僅有少量吸收，成骨良好，種植體骨結(jié)合良好；②基本滿(mǎn)意：植骨有部分吸收，但未對(duì)種植體的骨結(jié)合造成影響，無(wú)需再次植骨；③不滿(mǎn)意：因膜外露、感染等原因造成植骨大部分吸收，需再次植骨或?qū)е路N植體失敗取出。

在上頜前牙美學(xué)區(qū)聯(lián)合使用植骨材料+可吸收膠原膜(或鈦膜)后，均取得了較為滿(mǎn)意的成骨效果，使用可吸收膠原膜組的成骨效果滿(mǎn)意及基本滿(mǎn)意的共占88.9% （16/18），鈦膜組成骨效果滿(mǎn)意及基本滿(mǎn)意的共占100%（4/4）。

2.3 種植修復(fù)評(píng)價(jià)：應(yīng)用臨時(shí)隱形義齒修復(fù)4例；應(yīng)用在基臺(tái)上制作臨時(shí)牙冠暫修復(fù)2例，基臺(tái)上設(shè)溢出道，咬合面?zhèn)溆谢_(tái)螺絲入口，僅用玻璃離子封閉，便于隨時(shí)調(diào)整臨時(shí)冠頸緣，引導(dǎo)牙齦成形。上前牙區(qū)采用直基臺(tái)或角度基臺(tái)修復(fù)，均未發(fā)現(xiàn)基臺(tái)螺絲松動(dòng)或斷裂，所有修復(fù)體的頸緣均設(shè)在齦下1mm處，牙齦緣較飽滿(mǎn)，修復(fù)完成后牙齦美學(xué)效果較佳（如圖4）。

3討論

3.1上前牙區(qū)的種植特點(diǎn)：在種植手術(shù)方面，上前牙區(qū)種植最常見(jiàn)的困難是唇舌向骨量不足，上前牙唇側(cè)骨性倒凹使種植體根部易穿孔暴露，膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)可較好進(jìn)行水平骨增量；上前牙區(qū)骨質(zhì)較疏松，在種植窩備洞時(shí)有時(shí)需同時(shí)行骨擠壓術(shù)，以提高種植體的初期穩(wěn)定性，上前牙區(qū)長(zhǎng)期缺牙或臨時(shí)活動(dòng)修復(fù)后，牙槽嵴寬度往往過(guò)薄（＜3mm），手術(shù)需同時(shí)行骨劈開(kāi)術(shù)；種植體植入的深度最好設(shè)在骨面下1～2mm，唇側(cè)骨壁厚度至少1mm以上，預(yù)防術(shù)后可能的牙齦萎縮，提高前牙區(qū)的美觀效果。

在種植修復(fù)方面，由于種植體植入位置往往前傾，基臺(tái)往往需要選擇角度基臺(tái)內(nèi)收，以適應(yīng)上前牙牙弓的美學(xué)弧度需要；種植體唇側(cè)頸緣骨板過(guò)薄或缺失后，牙齦就會(huì)過(guò)度退縮致金屬基臺(tái)外露；由于牙槽骨間隔骨吸收，出現(xiàn)齦乳頭低平，前牙區(qū)“黑三角”的形成。

3.2 上前牙區(qū)的即刻種植：研究表明，拔牙后1年特別是前3個(gè)月牙槽骨吸收萎縮特別迅速，牙齦退縮明顯，骨組織完全愈合后再行種植修復(fù)治療往往會(huì)骨量不足或修復(fù)美學(xué)效果差。系統(tǒng)的種植治療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)從拔牙前或拔牙時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始，行拔牙位點(diǎn)保存或即刻種植治療[1]。

即刻種植是在拔牙的同時(shí)將種植體植入新鮮拔牙創(chuàng)內(nèi)，可以較好地保存牙槽嵴及其周?chē)能浗M織的形態(tài)，減少骨組織吸收，使前牙的美學(xué)修復(fù)成為可能。上前牙即刻種植需要牙齦健康，牙槽窩骨壁完整，對(duì)種植體與拔牙窩間存在的間隙，采用碎骨或人工骨植人或膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)處理，以保存種植體周?chē)能浻步M織[2]。

3.3膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)在上前牙區(qū)的臨床應(yīng)用：上前牙區(qū)種植體植入后常會(huì)出現(xiàn)唇側(cè)頸緣或根部的外露，需要植骨，膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）可以重建上前牙牙槽嵴區(qū)軟硬組織的外形。

膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)(GBR)是利用膜的機(jī)械屏障原理，阻擋軟組織長(zhǎng)入種植體周骨缺損，使成骨細(xì)胞在膜下空間中優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，形成新骨充填骨缺損[3]。臨床上往往聯(lián)合運(yùn)用骨移植和屏障膜來(lái)解決種植體周骨缺損的難題。我科使用德國(guó)費(fèi)亞丹公司的FRIOSR空心取骨鉆經(jīng)牙槽嵴頂入路，將種植床原位自體骨與珊瑚羥基磷灰石混合后植入上前牙骨缺損區(qū)，自體骨內(nèi)含有成骨細(xì)胞，有利于新骨的生成[4]。

本組上前牙區(qū)種植手術(shù)分別使用兩種膜：可吸收膠原膜和鈦膜，可吸收膠原膜使用方便，可覆蓋至牙槽嵴頂，避免二次手術(shù)取出；鈦膜可放置在上前牙唇頰側(cè)，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。FRIOSR鈦膜的表面呈網(wǎng)狀，邊緣內(nèi)收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長(zhǎng)和愈合。

3.4 種植體周?chē)浗M織的美學(xué)處理：通過(guò)手術(shù)和臨時(shí)冠的修復(fù)可以引導(dǎo)牙齦組織成形，改善種植位點(diǎn)處的局部軟組織美學(xué)情況。

種植二期手術(shù)時(shí)，切口須偏向牙槽嵴腭側(cè)，以便唇頰側(cè)留有較多游離牙齦組織，在縫合牙齦時(shí)，可在唇頰側(cè)制作半月?tīng)顜У傺例l瓣，旋轉(zhuǎn)90°后置于種植體之間或種植體與鄰牙間隙，有利于保存齦乳頭組織，獲得更好的美學(xué)效果。

現(xiàn)有的穿齦器和基臺(tái)均為圓柱形或圓臺(tái)形，不能模擬天然牙頸部的橫斷面形態(tài)（如上前牙齒頸部橫斷面一般為類(lèi)三角形，前磨牙頸部為啞鈴形），導(dǎo)致種植修復(fù)的瓷冠頸部美學(xué)效果不佳[5]。為了最大限度的獲得美學(xué)治療效果，獲得良好的穿齦輪廓，建議使用臨時(shí)修復(fù)體，引導(dǎo)和成形種植體周?chē)浗M織，增強(qiáng)美觀效果[6]。本組有兩例采用在基臺(tái)上制作臨時(shí)牙冠暫修復(fù)進(jìn)行牙齦引導(dǎo)成形，以恢復(fù)齦乳頭形狀。臨時(shí)種植修復(fù)體的咬合面留有窩洞，可以方便地將基臺(tái)和牙冠取下和調(diào)整頸緣，調(diào)整后的牙齦美學(xué)效果會(huì)更佳。

綜上所述，膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)在上前牙區(qū)可以保存和重建牙槽嵴區(qū)軟硬組織的外形，結(jié)合上前牙牙齦成形等一些臨床細(xì)節(jié)處理后，可提高上前牙區(qū)種植修復(fù)美學(xué)效果。

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[收稿日期]2011-06-09 [修回日期]2011-07-06

編輯/何志斌